无创机械通气治疗重症间质性肺病的护理体会

李 艳 洪少青

无创机械通气(NIPPV)是指不建立人工气道，采用面罩或鼻罩等进行呼吸支持的机械通气技术。NIPPV能有效降低插管率，减少并发症，改善患者预后，降低病死率。间质性肺病(interstitial lung disease，ILD)是一组主要累及肺间质、肺泡和细支气管的肺部弥漫性疾病，最终导致弥散功能障碍，重症患者经常规吸氧不能满足机体的基本氧需求［1］。我科于2008年3月～2011年10月施行无创正压机械通气治疗重症间质性肺病患者21例，经精心的治疗及护理，取得了良好效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例间质性肺病患者均出现严重氧合指数降低，其中男16例，女5例。年龄48～85岁，平均(66.7±8.4)岁。其中结缔组织疾病性间质性肺病9例，过敏性肺泡炎2例，原因不明的ILD 10例。本组间质性肺病患者诊断均符合中华医学会呼吸病学分会2002年制定的特发性肺间质纤维化诊断和治疗指南(草案)［2］。重症间质性肺病是指患者因肺间质炎性渗出和/或合并肺间质纤维化导致氧合指数严重下降的阶段［3］。其中I型呼吸衰竭19例，II型呼吸衰竭2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗 糖皮质激素或免疫抑制剂的应用。

1.2.2 无创机械通气 患者经常规吸氧治疗无效后早期给予无创机械通气治疗。我科应用瑞斯迈VPAPⅢST型呼吸机，选用S或ST模式，初始吸气压(IPAP)为6 cmH2O，呼气压(EPAP)为2 cmH2O，若患者 SaO2＜90%，则 IPAP每隔5min增加2 cmH2O;若有支气管痉挛和/或内源性呼气末正压，则EPAP每隔5min增加2 cmH2O，但IPAP最高不超过16 cmH2O，EPAP最高不超过10 cmH2O;若患者的SaO2＞90%，呼吸平稳，呼吸频率16～18次/min，心率＜100次/min时，开始降低通气压力，使IPAP和EPAP分别降到6 cmH2O和2 cmH2O时，停机观察。每日间断应用，便于患者咳嗽、进食等。

2 护理措施

2.1 心理护理 由于重症间质性肺病患者均有长年原发病病史，长期用药带来的毒副作用加上疾病本身带来的痛苦，容易使患者产生焦虑、烦躁、绝望等消极情绪。病情加重时这些负性情绪甚至使患者丧失对疾病治疗的信心。因此要安慰、鼓励患者积极配合治疗，调动患者潜在的积极因素，尽可能缓解患者的恐惧、焦虑情绪。对于患者家属，护士还需要做好解释和安抚工作，避免家属的紧张情绪影响患者。

2.2 配合指导 患者的依从性是影响疗效的重要因素。初次接受呼吸机治疗时，因为面罩罩住口腔或鼻罩罩住鼻腔，均有不适感，呼吸不同步时，可导致人机对抗。因此，在治疗前平静地呼吸，能使患者顺利地接受治疗。

2.3 饮食护理 间质性肺病需要长期使用糖皮质激素，因此可能引起多种不良反应［4］，如库欣氏综合征、消化道黏膜出血、感染等。皮质激素还可引起血脂异常，引发动脉粥样硬化，增加冠心病的发病率，故应避免高脂饮食。无创通气患者对营养的需求较高，所以护理人员在为患者安排饮食时，应以高热量、高蛋白质、富含维生素、易消化的食物为主。

2.4 气道护理 尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩或鼻罩，根据患者的脸型形状、大小、胖瘦、有无牙齿等情况选择恰当的鼻罩或面罩。保持气道通畅是NIPPV的关键环节，通气不足无法纠正的主要原因，常常是因为未能充分保持呼吸道通畅，如支气管痉挛、分泌物阻塞气道等。因此，保持呼吸道通畅对于无创通气治疗极为重要。无创通气治疗前将两侧鼻腔分泌物清除干净，必要时以麻黄碱滴鼻;采用加温湿化器进行持续气道湿化，湿化液温度维持在3～5℃左右;鼓励患者咳嗽、咳痰，协助重症患者翻身叩背，以促进痰液排出;对于习惯性张口呼吸者可用下颌托托起下颌，维持鼻罩或面罩应用时有效的通气状态。

2.5 病情观察 机械通气可导致呼吸系统不同程度的气压伤和减少肺表面活性物质。在循环系统可能导致患者心排血量及血压的下降［3］。在神经系统，机械通气能直接抑制呼吸中枢，过度通气或通气不足会引起脑血管收缩或扩张而影响脑血流量。本组患者在治疗过程中气压伤、血压下降、腹胀以及过度通气后脑血管收缩引起的头痛均时有发生。故在临床护理中我们应密切观察患者生命体征及发绀程度，持续监测SaO2，定时复查血气分析，及时调整通气参数，如潮气量、压力等，积极预防并发症。对于已经发生并发症者，做到早发现、早处理，我们的经验是:若通气合适，吸气时能见到胸廓起伏，肺部呼吸音清晰，生命体征平稳;若通气量不足，二氧化碳潴留时，患者皮肤潮红、出汗，浅表静脉充盈消失;若通气量过度，患者可出现意识改变甚至昏迷、抽搐等碱中毒症状;若突然出现胸痛、烦躁、大汗淋漓及发绀则可能合并气胸等。出现低血压时需分析原因，大多是在心功能不全的基础上所设EPAP过高使心输出量下降的结果。

2.6 并发症的护理

2.6.1 面部皮肤破损 在面罩使用中，由于系带牵拉过紧，持续时间过长会出现面部、鼻梁和下颌部皮肤压伤和破损。应选用形状、大小合适的鼻罩或面罩，摆好位置，调整合适的固定张力，在不漏气的前提下尽量避免系带过紧。经常观察患者受压部位的皮肤变化，倾听患者主诉，以减少压迫感，避免皮肤破损。对已出现皮肤破溃的患者可使用抗菌药物软膏涂敷，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。

2.6.2 胃肠胀气 通气期间，由于患者张口呼吸，吞入大量气体所致，因此通气前应反复告诫患者不可张口呼吸，并指导患者进行正确的呼吸方法，用鼻吸气、口呼气，减少气体进入胃肠道。对已出现腹胀的患者可用硫酸钠外敷脐部，能明显减轻症状。

3 结果

治疗时间2～9 h，平均6.5 h。其中最长1例连续应用达8 d，平均每天7 h。10例患者效果明显，血气分析示PaO2＞8 kPa，PaCO2＜6.67 kPa，SaO2＞90%;4 例患者因原发病加重改行气管插管或气管切开;2例患者放弃治疗自动出院;5例死亡。使用NIPPV期间，出现自发性气胸1例，腹胀5例，面部皮肤破损2例，经治疗及护理后，上述并发症均得到有效控制。

4 讨论

NIPPV应用于临床已有70多年，但直到最近20年，才全面阐述该项技术的有效性及安全性［3］。目前认为，NIPPV能有效提高氧分压，改善肺泡通气及高碳酸血症，从而减少气管插管，并降低由此带来的并发症如院内感染、气道功能紊乱等，降低死亡率。同时，NIPPV使用方便，能持续或间歇应用，并不影响说话及吞咽功能，易被患者接受。对于重症间质性肺病患者，一旦NIPPV失败后果非常严重，因此需严密观察，及时调整。NIPPV失败通常发生在治疗的前几个小时内，包括病情急剧变化及患者的不配合［5］。

肺部间质性疾病是临床上较复杂的疾病，有文献报道，间质性肺病的5年生存率＜50%［6］，如何治疗间质性肺病在临床上还是一个很大的挑战。对于重症患者如何做好NIPPV、激素药物等治疗指导和护理，改善重症间质性肺病患者的生活质量，提高生存率，是护理工作中需要不断总结和提高的重要课题。

［1］高占成.弥漫性间质性肺病治疗现状［J］.国外医学呼吸系统分册，2005，25(5):393－395.

［2］中华医学会呼吸病学分会.特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25(7):387－389.

［3］Keenan SP，Sinuff T，Burns KE，et al.Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive－pressure ventilation and non－invasive continuous positive airway pressure in the acute care setting［J］.CMAJ，2011，183(3):195－214.

［4］李兴旺，蒋荣猛，郭嘉祯.糖皮质激素治疗重症急性呼吸综合征初探［J］.中华内科杂志，2003，42(6):378－381.

［5］Nava S，Hill N.Noninvasive ventilation in acute respiratory failure［J］.Lancet，2009，374(9685):250－259.

［6］李海云，郑 毅.结缔组织病合并间质性肺疾病的研究进展［J］.中华风湿病学杂志，2005，9(7):438－441.