NH角作为头颈钉安放的实际前倾角度在股骨粗隆间骨折内固定术中的应用

王军 李华 王燕波

闭合复位内固定治疗股骨粗隆间骨折，无论是髓外固定还是髓内固定，术后包括头颈钉切出、肢体短缩及髋内翻畸形等并发症均与头颈钉在股骨颈内的前后位置不正确有关［1］。股骨颈前倾角的个体差异较大，可分布于 －20°～40°［2］，因此，头颈钉导针置入的前倾角度需要在C形臂侧位影像的监视下反复调整。这样既延长了手术时间，有增加了C形臂的曝光次数。术中采用股骨头-颈连线与水平面的夹角(NH角)作为头颈钉导针置入的前倾角度可以有效解决这一问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008至2011年我院采用闭合复位内固定术治疗股骨粗隆间骨折患者116例，其中男65例，女51例;年龄18～84岁，平均年龄63.4岁。固定方式采用 PFN、PFNA、伽马钉及DHS。随机分为2组。A组63例，术中根据术前测量的NH角作为头颈钉导针置入的前倾角安放导针，B组53例，术中导针安放的前倾角度根据C形臂侧位影像进行调整。2组一般资料具有均衡性。

1.2 手术方法 麻醉成功后，患者仰卧于骨科手术牵引床，C形臂影像监视下牵引复位。复位满意后于股骨大粗隆外侧皮肤水平粘贴一枚克氏针，克氏针与地面平行。C形臂观察股骨近端侧位影像，X射线与地面平行。在C形臂影像中测量并记录股骨头-颈连线与克氏针的夹角(NH角)。此角即为股骨头颈钉的打入前倾角。手术中在前后位C形臂影像中确定导针入点后，按术前测量记录的NH角作为前倾角度打入导针。观察股骨近端的C形臂侧位影像，确认导针在侧位影像中位于股骨颈的中心或偏后位置。其余手术步骤按不同术式的技术操作规范完成。

2 结果

A组全部病例的导针打入均1次成功，导针在侧位影像中位于股骨颈的中心或位置。B组一次安放成功者26例(49%)，根据C形臂侧位影像进行调整一次者18例(34%)，二次调整者6例(11%)，三次以上者3例(6%)。术前牵引复位及术中C形臂曝光次数A组12～18次，平均16次，B组14～46次，平均32次。手术时间A组25～50 min，平均35 min，B组35 ～140 min，平均70 min。

3 讨论

髋部骨折是老年骨折中最常见的骨折，并以每年1% ～3%的速率增长［3］，采用保守治疗的高龄股骨粗隆间骨折患者由于长期卧床，病死率高达20%［4］。因此，尽早地采用内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折已成为业内共识。固定方式可分为髓内固定及髓外固定两类。目前临床已广泛采用的髓内固定系统有伽马钉、PFN及PFNA等、而髓外系统则以DHS为代表。但无论髓内还是髓外系统固定，股骨头颈钉的切出都有发生。Hesse等［5］采用髓内固定的498例髋周围骨折头切出19例，Bjorgul等［6］报道了554例髓内固定的粗隆间骨折中出现了8例头切出病例。由于股骨头颈前内侧区域骨质结构较为空虚，其承载头钉的应力减弱，增加了头颈钉在此区域切出的概率。因此，除外骨质疏松的因素外，头颈钉的切出与股骨头颈钉位置偏前有关［1］。在DHS治疗的股骨粗隆间骨质患者中，国内作者报道了由于头颈钉位置偏前造成的头钉切出、髋内翻及肢体短缩等并发症高达35%［7］。

股骨颈前倾角数值个体间差异很大，约分布于－20°～40°，而10°～20°的范围只覆盖约 51% 的人群［2］。在手术中由于牵引复位的需要，骨折远端通常需要一定程度的内旋。因此，即使术前通过CT测量获得了股骨颈的真实前倾角，在实际手术操作过程中也难以应用。头颈钉放置的前倾角度通常需要在C形臂的监视下进行调整。由于这一过程需要复发操作C形臂X线机，既耗费了手术时间，又增加了X线曝光次数。NH角是指股骨头颈轴线与水平面的夹角，这一角度代表了头颈钉安放的实际前倾角度。由NH角在A组病例的应用中可以看到，头颈钉导针一次安放的成功率为100%，而B组病例的一次成功率不足50%。手术时间与C形臂的X线曝光次数也较B组大大减少。

骨骼质量、骨折类型、复位质量、内固定方式的选择及内植物的安放位置是决定股骨粗隆间骨折内固定手术成功与否的5个关键因素。后3个因素取决于骨科医师，而内固定物的安放位置可能较其他因素更为重要。因此，在不断提高手术技巧的同时，采用NH角作为头颈导针置入的实际前倾角度，可减少X线的暴露时间，使手术更加快速，准确。

1 孙正友，陈智能，闻永根，等.DHS治疗股骨粗隆间骨折术后切割发生原因分析.中国骨与关节损伤杂志，2007，22:52-53.

2 王军，李华，宁凤琴，等.C形臂X射线机对股骨干骨折髓内针固定术中骨折远端旋转畸形的评估价值.中国组织工程研究与临床康复，2007，11:5357-5360.

3 Cummings SR，Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures.Lancet，2002，359:1767.

4 Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis.Injury，2004，35，107.

5 Hesse BG，Chter A.Complications following the treatment of trochanteric fractures with the gamma nail.Arch Orthop Trauma Surgery，2004，124:692-698.

6 Bjorgul K，Reikeras O.Outcome after treatment of complications of Gamma nailing:a prospective study of 554 trochanteric fractures.Acta Orthop，2007:231-235.

7 洪加源，练克俭，郭林新，等.Richard钉治疗股骨粗隆间骨质并发症原因分析.骨与关节损伤杂志，2001，16:233-234.