分化型甲状腺癌手术方式的探讨

孟凡石,魏微微,刘程伟,张雪松,王树卿

(佳木斯大学附属第一医院普外一科,黑龙江 佳木斯 154003)

甲状腺癌是常见的内分泌系统的恶性肿瘤,可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、甲状腺转移癌、甲状腺鳞癌。其中前两者合称为分化型甲状腺癌(DTC),约占甲状腺癌的91.5%,预后良好,手术效果佳[1]。但其手术方式即甲状腺的切除范围尚未统一。我院在2007-09～2012-03共收治118例分化型甲状腺癌均行双侧甲状腺全切除+区域淋巴结清扫,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男 26例 ,女 92例。年龄 23～69岁 ,平 均 43.5岁。单侧癌 86例,双侧癌32例。初次手术 52例,再次手术66例。所有病人均接受双侧全甲状腺切除+区域淋巴结清扫。初次手术者术前彩色超声+FANC,术中快速病理。再次手术可结合前次手术病理。

1.2 手术操作方法

取颈前胸骨切迹沿皮纹弧形切口 (Kocher切口),两侧达胸锁乳突肌前缘,术中打开环甲间隙,尽量暴露喉上神经外支。沿甲状腺下动脉入腺体处暴露喉返神经,并暴露其颈段全长直至入喉处。有时应注意喉不返神经的变异,应在甲状软骨下角处暴露喉返神经。精细显露上、下甲状旁腺,并保护其血运。当因二次手术黏连较重,无法辨认上述组织时,不可勉强操作,应保存后被膜,必要时应用神经探测仪辅助寻找神经,对可疑旁腺者,经快速病理证实后移植于胸锁乳突肌内。常规清扫 VI淋巴结,必要时术中冰冻。

2 结果

全组无手术及住院期间死亡。术后病理检查发现单侧癌86例,双侧癌32例,颈部淋巴结转移41例阳性。本组 118例分化型甲状腺癌行双侧甲状腺全切除+区域淋巴结清扫,术后总并发症发生率为8.47%,其中喉返神经损伤2例(1.69%);喉上神经损伤 1例 (0.84%),甲状旁腺损伤 3例 (2.54%);术后出血2例 (1.69%),食管损伤 1例 (0.84%);气管损伤 1例(0.84%)。喉返神经损伤2例,术后声音嘶哑,1例3个月后发音完全恢复,喉镜检查声带活动良好。另一例3个月后检查见声带活动受限。甲状旁腺损伤3例,因为部分损伤 ,而且给予腺体移植,测血 PTH在正常范围,无手足麻木感。喉上神经损伤1例在3个月后饮水无呛咳,音调恢复正常。术后出血 1例行再次手术探查为颈内静脉小分支出血,止血后未再出血。食道损伤1例给予空肠营养管置入,行肠内营养 ,9d后拔管愈合良好。气管损伤术中行修补术,术后无异常。

3 讨论

分化型甲状腺癌行规范化手术全甲状腺切除+区域淋巴结清扫是安全可行的。分化型甲状腺癌的手术切除范围及淋巴结是否常规清扫争议颇多,目前支持行全甲状腺切除+区域淋巴结清扫的占大多数[2],理由为:1)分化型甲状腺癌较多是多灶性的,一侧叶切除双侧叶次全切除无法保证残余腺体没有残余癌灶。2)双侧叶全甲状腺切除可为术后131I治疗提供条件,有利于降低复发率。3)规范的区域淋巴结清扫并不增加并发症。4)部分 DTC日后可能退行分化为分化差的甲状腺癌,而全甲状腺切除可消除这种可能[3]。

反对行全甲状腺切除+区域淋巴结清扫的观点认为:1)虽然甲状腺癌患侧叶的对侧叶日后有可能局部复发,但复发率小于5%,为了这极小的复发可能性而对所有患者行全甲状腺切除是否科学[4]。2)全甲状腺切除+区域淋巴结清扫要求技术高,会增加并发症的发生率,影响日后生活质量[5]。

我们的手术体会是:1)常规显露颈段喉返神经,注意喉不返神经的变异。2)应解剖环甲间隙,尽量显露喉上神经外支,有困难时应靠近腺体小束离断上极。3)显露上下、对甲状旁腺,并保护其血运。对可疑旁腺术中行冰冻检查,证实后行移植。4)再次手术时如黏连较重,无法解剖上述组织时 ,可紧贴甲状腺固有被膜进行手术,必要时应用神经探测仪辅助寻找并保护神经[6]。

对分化型甲状腺癌行规范化手术,行全甲状腺切除+区域淋巴结清扫是安全可行的,但应掌握手术要点,精细操作。

[1]肖体现,廖茂平,张清建,等.甲状腺手术中喉返神经显露体会[J].中国实用外科杂志,2009,29(6):527-528

[2]刘永锋.分化型甲状腺癌初始手术规范化的思考 [J].中国实用外科杂志,2011,31(5):371-373

[3]孙辉,刘晓莉.全甲状腺切除术治疗甲状腺爱适应证选择及并发症防治 [J].中国实用外科杂志,2011,31(5):388-391

[4]Ali SZ,Cibas ES.The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology:definitions,criteria and explanatory notes[M].New York:Springer,2010,1-166

[5]Clibas ES,Ducatman BS,Clibas ES.Chapter9.Thyroid[M].Philadelphia:Saunders,2009,255-284

[6]Miler BS,Doherty GM.An examination of recently revised differentiated thyrold cancer guidelines[J].Curr Opin Oncol,2011,23(1):1-6