子宫内膜癌的诊断新进展

褚梅青

（天津市西青区妇女儿童保健中心，天津 300380）

子宫内膜癌的诊断新进展

褚梅青

（天津市西青区妇女儿童保健中心，天津 300380）

子宫内膜癌是严重危害女性身心健康的一种恶性肿瘤，发病率正呈逐年上升的趋势，尤其是对于围绝经期及绝经后的女性，发病率更高。它是以阴道流血、异常的阴道排液、宫腔积液或积脓引起下腹疼痛等为临床表现，早期患者双合诊检查时多无异常发现。辅助检查包括细胞学检查、超声检查、电子计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）、诊断性刮宫术、宫腔镜检查、吸取内膜取样、病理检查和血清肿瘤标志物。综上所述，子宫内膜癌患者可通过多种手段联合检查以明确诊断，制定最佳治疗方案，进行个体化治疗，使内膜癌患者得到及早诊断、合理的个体化治疗，提高生存率。

子宫内膜癌;诊断;进展

子宫内膜癌是严重危害女性身心健康的一种恶性肿瘤，发病率正呈逐年上升的趋势，尤其是对于围绝经期及绝经后的女性，发病率更高。2002年全球约有子宫内膜癌19.9万例，其发病率6.5/10万，为女性全部恶性肿瘤的第七位，死亡率为1.6/10万［1］。2008年全球发病患者上升为28.7万，无论是发病率还是死亡率，发达国家远高于发展中国家［2］。据报道2008年美国新发病例近40 000例，7400例死亡［3］，严重威胁女性健康。

1 定义

子宫内膜癌（endometrial carcinonma）又称子宫体癌（car－cinoma of uterinecorpus）是指原发于子宫内膜癌的一组上皮性恶性肿瘤，其中多数为起源于内膜腺体的腺癌。早期子宫内膜癌预后良好，Ⅰ期患者的5年生存率高达80%～90%，而Ⅲ、Ⅳ期分别为40%和10%。因此，早期诊断子宫内膜癌非常重要，子宫内膜癌的诊断主要依据病史、临床表现和辅助检查，确诊依赖于病理组织学结果。

2 高危因素

子宫内膜癌与长期过量的雌激素（内源性和外源性）的刺激、肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟等因素有关，20%的患者有家族史。多发生于老年妇女，绝经后妇女占总数7O%～75%，围绝经期妇女占l5%～20%，而4O岁以下仅占5%～1O%。

3 临床症状和体征

以阴道流血、异常的阴道排液、宫腔积液或积脓引起下腹疼痛等为临床表现，早期患者双合诊检查时多无异常发现。晚期患者可有子宫增大，甚至扪及肿大的腹股沟淋巴结。宫腔积脓者可伴有子宫压痛。

4 辅助检查

4.1 细胞学检查

宫颈刮片、阴道后穹隆涂片或宫颈管吸片取材作细胞学检查辅助诊断子宫内膜癌，阳性率分别为50%、65%和75%，其敏感度很低。而改进取材后的宫腔内膜擦拭法、冲洗法及吸收法，其检出率增至90%。细胞学检查创伤小，但其敏感性及特异性需要进一步提高，因此只作为筛查手段。

4.2 影像学检查

4.2.1 超声检查:通过超声检查可以了解子宫内膜厚度、宫腔占位性病变及其大小、部位和血流。经阴B超（TVS）是目前常用的子宫内膜癌检查方法，它可以了解子宫大小、宫腔有无赘生物和子宫内膜厚度，明确肌层浸润程度以及颈管是否累及等。绝经后妇女子宫内膜厚度＞5 mm者，应进一步检查以排除子宫内膜病变。一项大规模的对照研究表明，以子宫内膜厚度≥5 mm为界值，TVS诊断子宫内膜癌的敏感性为80.5%［4］，有报道称，TVS对判断子宫内膜癌的浸润程度准确率达66.9%，其中深肌层浸润（＞1/2）的阳性预测值为86.9%。目前，TVS已成为子宫内膜癌首选的影像学检查方法。

4.2.2 电子计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）:随着CT、MRI的发展及广泛应用，为子宫内膜癌的诊断提供了新的检查手段。CT、MRI均可以了解宫腔、宫颈病变，了解肌层浸润的深度，了解淋巴结有无转移等，可为术前分期及临床医生制定合理的治疗方案提供非常重要的论据。

与TVS、CT相比，MRI对于判断肌层浸润深度、宫颈受累情况、子宫外病灶有一定优势。Cabrita等［5］对162例子宫内膜癌患者术前MRI结果与术后病理比较，发现MRI对肌层浸润、宫颈受累、淋巴结转移的诊断符合率分别为77%、81%和89%。术前对比增强的MRI可为是否行盆腔淋巴结清扫提供参考。但因其费用相对昂贵，尚未作为常规检查使用，在我国主要用于TVS检查不满意者［6］。

4.3 诊断性刮宫术

诊断性刮宫术是子宫内膜癌的传统早期诊断手段，目前还没有一种方法可以完全代替它。可以了解子宫内膜癌的组织病理分型及细胞分化程度、雌孕激素受体等，尤其是能够判断是否存在宫颈管受累。但诊刮有一定的局限性，由于盲目性操作，对于位于子宫角部或体积较小的病灶，容易漏诊。因此，对临床上表现可疑的患者必须进一步行宫腔镜检查。近年来随着新的诊断方法不断的改进，经阴道彩色多普勒超声与诊断性刮宫的联合应用，大大的提高了诊断的阳性率。袁梅等［7］研究表明，这两者的联合应用，诊刮病理准确率达98.15%，经阴道彩色多普勒超声诊断分期与病理检查符合率为IA期53.33%，IB期75.00%，IC期81.08%。

4.4 宫腔镜检查

宫腔镜检查已较广泛的用于子宫内膜病变的诊断。它可以直接观察宫颈管宫腔情况，特别是宫角部位及小病灶，可准确进行活检，提高活检确诊率，可协助术前正确进行临床分期。因此宫腔镜检查被认为是当前诊断阳性率最高的手段之一。对于异常阴道流血者，Torrejon等认为宫腔镜诊断子宫内膜癌的敏感性和特异性分别为100%和94.5%，总的诊断准确率为99.5%。对于仅超声显示子宫内膜厚度＞6 mm，而不伴有其他症状的绝经后妇女，Schmidt等［8］发现304例中，有12例宫腔镜检查下病理活检证实为子宫内膜癌。可见，宫腔镜检查能够提高内膜癌的早期诊断率。

对于宫腔镜检查是否会造成癌细胞的扩散，目前仍存在争议。夏恩兰［9］认为宫腔镜检查有促使瘤细胞腹腔内扩散的可能，是否影响患者预后尚无定论。卢娜等回顾性分析52例术前宫腔镜诊断为临床I期子宫内膜癌患者的临床资料，得出结论:诊断性宫腔镜未增加临床I期子宫内膜癌患者阳性腹水细胞学的风险，亦未对预后造成不良影响。Selvaggi等研究157例用诊断性刮宫、宫腔镜或者两者兼用诊断子宫内膜癌，在3种诊断方法中既没有1例腹水细胞阳性，也没有发现镜下腹膜播散，认为与诊刮比较，液体膨宫不增加子宫内膜癌腹膜播散的危险。宫腔镜检查时，建议膨宫压力＜50 mm Hg，并尽量缩短检查时间。

4.5 吸取内膜取样

是通过负压收集子宫内膜组织用于诊断，与诊断性刮宫术相比，此方法创伤小，安全易行。曾有报道当病变占宫腔面积＞50%时，Pipelle内膜取样诊断内膜癌无一漏诊。最近一项研究显示，Endocell内膜取样诊断子宫内膜癌的敏感性为100%，是诊断子宫内膜癌的有效手段，而对子宫内膜癌增生过长的诊断假阴性率较高，约为46%［10］。

4.6 病理检查

是确诊子宫内膜癌的最终依据。组织取材可通过传统的诊断性刮宫术、吸取内膜取样和宫腔镜检查获得。子宫内膜癌的病理类型以腺癌为主，其中子宫内膜样腺癌是最常见的类型，约占子宫内膜癌的3/4，子宫内膜腺癌的8O%～97%。近年来随着研究的进展，又将子宫内膜腺癌分为雌激素依赖型（I型）和非激素依赖型（Ⅱ型）。I型子宫内膜癌约占85%～90%，其中绝大部分为内膜样癌，少部分为粘液性癌，8O%的I型子宫内膜癌细胞分化好，雌、孕激素受体表达阳性，而Ⅱ型子宫内膜癌绝大多数为浆液性癌，少部分为透明细胞癌，癌细胞雌、孕激素受体不表达或者弱表达［11］。

4.7 血清肿瘤标志物

血清肿瘤标志物对肿瘤具有一定的辅助诊断价值，目前最常用的有助于临床诊断的肿瘤标记物为CA125。研究发现CA125值升高与子宫内膜癌分期、手术、病理发现转移程度及复发有关。CA125在子宫内膜癌中约60%的患者表现升高。因此，术前常规查血清CA125能够指导治疗方案的选择，对疗效判定、预后评价有实用意义。Moore等报道HE4的诊断敏感性高于CA125，对I期内膜癌的诊断敏感性高出17.1%，尤其适用于Lynch综合征及服用三苯氧胺的高危人群。血清中HE4、SAA及YKL－40的水平升高均与细胞分化差关系密切，提示预后不良。

综上所述，子宫内膜癌患者可通过多种手段联合检查以明确诊断，对病变范围做出初步的评估，结合患者全身状况选择制定最佳治疗方案，进行个体化治疗，使内膜癌患者得到及早诊断、合理的个体化治疗，提高生存率。

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R737.33

B学科分类代码32024

1001－8131（2012）04－0308－02

2012－04－17