心电图和超声心动图在急性肺栓塞诊断中的价值

田俊芝 吴玲玲 尹凤娥

急性肺栓塞因其发病率高及其临床表现的隐匿性和复杂性，致使误诊率、漏诊率，死亡率普遍增高。因此，肺栓塞越来越受人们重视。肺栓塞在美国已成为第3位死亡原因，我国尚未临床病学资料。诊断急性肺动脉栓塞现有检查：实验室检查(动脉血气分析，血浆D-二聚体地急剧升高)，心电图改变，心脏超声图的表现，放射性核素肺通气/灌注扫描，肺动脉造影(常用诊断方法之一)等。造影是有创性检查，有发生致命或严重并发症的可能，并且在医疗条件较差的地区普及率极低。若用无创性的检查早期明确诊断并能及时治疗，可明显改善患者的预后，降低死亡率。回顾分析在河北医科大学第二医院已确诊急性肺栓塞患者28例，探讨已普及的，无创性的心电图、彩色多普勒超声心动图检查在急性肺栓塞诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月至2011年12月经动脉血气分析、血浆D-二聚体、心电图、心脏彩超、放射性核素肺通气/灌注扫描、CT、肺动脉造影等综合检查确诊为急性肺栓塞患者28例。男18例，女12例;年龄24～75岁，平均年龄56.8岁。所有患者均有突发胸闷、气短、咳嗽、呼吸困难，部分患者出现急性右心功能衰竭的表现。

1.2 方法 心电图检测采用北京福田FCP-4101同步十二导联心电图机记录患者入院时的心电图。使用GE公司VIVID7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～5 MHz。入院后6 h内，经胸二维超声检查取左心室长轴切面、短轴切面、心尖四腔心切面、主动脉短轴切面、主肺动脉长轴等切面观察右心房右心室、肺动脉主干及左右分支、有无栓子。用频谱多普勒测三尖瓣反流速度，肺动脉血流速度，并估测肺动脉压力。

2 结果

心电图结果：28例患者中正常9例(32.1%)，窦性心动过速(＞100次/min)10例(35.7%)，电轴右偏8例(28.6%)，SIQⅢTⅢ13例(46.4%)，Tv1～v3(v5)倒置16例(57.1%)，完全性或不完全性右束支传导阻滞4例(14.3%)，右心室肥大5例(17.9%)，房扑1例(3.6%)，房颤1例(3.6%)。超声心动图结果：正常10例(35.7%)，异常18例(64.3%)，其中超声检出右心、肺动脉血栓直接征象5例(17.9%)，间接征象13例(46.4%)，表现为右心扩大、三尖瓣轻至中度关闭不全、肺动脉增宽、肺高压、及合并心包积液4例(14.3%)。18例患者右心房扩大舒张时长(50.6±5.5)mm，舒张时横径(43.6±5.7)mm，右心室舒张时横径(38.2±3.8)mm，肺动脉增宽内径(19.2±3.0)mm，13例有不同程度的三尖瓣反流，肺动脉压均升高。

3 讨论

急性肺栓塞常是静脉血栓形成的并发症，主要来源于下肢和骨盆深静脉，少数来源于上肢，头、颈部静脉栓子(如气体、羊水、脂肪等)，随血液循环堵塞肺动脉，随后出现肺动脉压急剧升高，出现急性右心室负荷增加和右心扩张。主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降。另外体内一些神经-激素被激活，大量缩血管物质释放，造成冠状动脉痉挛、心肌缺血。肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调及过度换气造成低氧血症、低碳酸血症，从而在心电图上、超声心动图上出现一系列的表现。而且肺栓塞的严重程度与心电图，超声心动图呈正相关。肺栓塞的血液动力学反应主要取决于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基础功能状态。肺栓塞一旦发生，血栓阻塞肺动脉及其分支，血流减少或中断，就会引起不同程度的血液动力学和呼吸功能的改变。栓子阻塞肺动脉后，受机械、神经反射和体液因素的综合影响，轻者可几天无任何变化，重者肺循环阻力增加，肺动脉压力上升，右心室负荷增加，甚至可引起右心功能衰竭。如无基础心肺疾病，肺动脉压力升高与血管床被阻塞的程度成正比。文献报道，60%左右的肺栓塞会出现SIQⅢTⅢ变化，但部分患者只出现 QⅢTⅢ变化，而 SI并不明显［1，2］。胸导联T波变化在肺栓塞中也比较常见，占40% ～73%。其原因可能与右心室压力升高有关，冠状动脉灌注下降，多种缩血管物质浓度升高，造成血流减少，产生心肌缺血的心电图表现。胸前导联T波改变，不仅限于Tv1～v3导联，也可波及Tv1～v5导联，变化范围较大。本组急性肺栓塞患者入院时心电图改变达67.9%。文献报道心脏超声改变包括直接征象(可见栓子)或间接征象(右心占优势表型)占72%［3-5］。本组病例超声心动图改变占64.3%。心脏超声即使正常，也不能排除肺栓塞，本组28例肺栓塞中正常10例，考虑可能与起病时间短，栓塞累及面积较小有关，可即时行D-二聚体、心电图、肺动脉造影、核素/灌注显像等检查来确诊。心电图、超声心动图检查有助于与心肌梗死等疾病的鉴别诊断。

1 程显声，程芮，马秀平.心电图在急性肺栓塞诊断.中华心血管病杂志，2001，29：274-276.

2 刘双，朱小玲，周奕，等.急症中对肺血栓栓塞症的诊断.中国危重病急救医学，2004，16：464-467.

3 周永昌，郭万学主编.超声医学.第1版.北京：科学技术文献出版社，2001.301.

4 吴雅峰，胡大一，徐琳，等.多普勒超声心动图对急性肺动脉栓塞的诊断特点及分析.中华超声影像学杂志，2001，10：341-344.

5 Ferrari E，Imbert A，Chevalier T，et al.The ECG in pulmonary emblosim：predictive value negative T waves in precordial leads-80case reports.Chest，1997，111：537-543.