1例经外周静脉置入中心静脉导管头端误入颈内静脉的护理

赵青兰 程文华 齐树伦

经外周静脉置入中心静脉导管(prripherally inserted central catheter，PICC)是指从周围静脉导入，并将导管头端置于上腔静脉的方法，它作为一种安全、有效、方便、易掌握的置管技术，目前已在临床得到广泛的推广和应用［1］。PICC置管的并发症有机械性静脉炎、导管堵塞、导管感染、导管异位等。其中导管异位发生率为6.7%［2］，导管异位可发生于腋静脉、颈内静脉、右心房、对侧锁骨下静脉等。我院2012年2月4日收治1例右肺癌Ⅳ期患者，化疗前经外周静脉置入中心静脉导管头端误入颈内静脉，经超声科医师会诊处理后，导管头端位于上腔静脉下1/3处，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，57岁，主因咳嗽、咳痰4月余，右上肢无力1个月余，气管镜检查、病理切片找到鳞癌细胞，颅脑MRI提示，双侧顶叶多发占位，考虑为多发性脑转移瘤，门诊以右肺癌IV期于2012年2月4日收住院。入院后拟行NP方案(长春瑞滨连和顺铂)化疗及全脑放疗。化疗前2 d于右上肢贵要静脉置入中心静脉导管(美国巴德三项瓣膜式PICC管，型号4 Fr)，遂后行X线片检查，导管头端位于颈内静脉。请超声科会诊，协助患者平卧于超声诊断床上，头偏向左侧，彩色多普勒探头在右侧颈内静脉体表探查到导管。操作者于右上肢置管处取下贴膜，戴无菌手套，在手臂下铺无菌巾，消毒穿刺点上下10 cm，两侧至臂缘，消毒外露导管用无菌纱布包裹，更换无菌手套，铺洞巾，在超声监测下，将导管缓慢外拉，使导管头端至锁骨下静脉，嘱患者头偏向右侧并低头，使下颌紧贴右侧锁骨，另一操作者用20 ml注射器抽取20 ml生理盐水，在操作者送入导管的同时，用脉冲式方式推入生理盐水，至退出的导管全部回纳血管后，超声探查颈内静脉无回声点，在右侧锁骨上窝探见一长等号样强回声线，在锁骨下窝扫查见强回声纵穿，此时操作者再推注生理盐水时，在超声下见水流，证明导管在上腔静脉。行X线片定位检查，确定导管头端位于上腔静脉下1/3处。

2 护理

2.1 置管前健康宣教 首先向患者及家属讲解PICC的原理、置管过程，加强并发症的宣教，也可介绍已置入PICC的患者与其沟通，使患者有感性认识，积极配合护士的工作。置管前患者必须签知情同意书。

2.2 置管前体位训练 为防止PICC头端异位于颈内静脉，置管前训练患者将头偏向穿刺侧，下颌尽量抵住锁骨，使锁骨下静脉与颈内、外静脉之间形成一个锐角，从而阻断导管进入颈静脉［3］。

2.3 对操作者的要求 PICC置管必须是经过培训的专人负责，严格执行无菌操作技术及PICC置管操作流程，建立足够大的无菌区。PICC导管头端发生异位后，须在1～2 h内实施正位处理［4］，同时操作时要借助彩色多普勒或其他设备，要严防污染发生。

2.4 正位后护理 因PICC置管头端异位后，正位时需将导管拉出再送入，增加了导管对血管的机械性刺激，易发生机械性静脉炎。正位后在穿刺上方，涂喜疗妥软膏或硫酸镁湿敷预防静脉炎的发生。

3 小结

针对PICC导管头端异位入颈内静脉后的正位问题，国内外尚无规范有效的方式可循，分别有学者采用X线透视、坐位后生理盐水推注、模拟定位机监控下等进行正位［5］。但X线透视、模拟定位机下正位均存在射线，对患者及操作者身体有影响，其中模拟定位机下正位时操作者还需穿上沉重的铅衣，给操作带来了很大的不便。本病例采用超声监测下正位，并结合生理盐水的脉冲式推注可增加导管头端的重量而避免其向颈内静脉漂移，使其顺着静脉回流方向下行至上腔静脉，方便、简捷且护士及患者无射线损伤。

［1］ 邹 勤，戴晓玲，谢 娟，等.应用循征护理解决PICC常见问题的实践［J］.护士进修杂志，2006，21(5):420-421.

［2］ 赵锐祎，谢彩琴，曹素娟.25例PICC异位的原因分析与护理对策［J］.中华护理杂志，2009，44(6):526-528.

［3］ 许晓云.PICC导管异位的原因分析及预防［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10(8):124-125.

［4］ 陈向荣，王晓娅，李 丽，等.经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防［J］.解放军护理杂志，2005，22(7):68-69.

［5］ 汤亚琴，姜 珍.PICC置管后并发症的观察与护理［J］.中国误诊学杂志，2007，7(14):3339-3340.