化学减容治疗视网膜母细胞瘤的护理

杨玉琼 张银琴 付 敏 管 华 孟祥娜 袁洪峰 李 佳

视网膜母细胞瘤(retinob lastoma，RB)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤[1]。全世界发病率为 1∶20 000[2]，严重危害着患儿的视力和生命，已受到世界医学界的关注。在发达国家RB患者的生存率可达90%以上[3];在我国刘万丽等[4]报道RB患者在42个月后生存率稳定在78.72%。随着对RB治疗观念的进一步认识，尤其是摘除眼球和放射治疗引起的颜面部畸形对RB患者生活质量和心理的影响，化学治疗成为RB 治疗的新途径[5]。

1 临床资料

2010年4 月～2011年5月我科收治16例视网膜母细胞瘤患儿，采用化学减容治疗视网膜母细胞瘤，共19只眼，化疗90例次。其中男9例，女7例。年龄2个月～10岁，平均年龄11个月。单眼13例，双眼3例。A期1例，B期3例，C期6例，D期4例，E期2例。其中A～D期眼我们给予化学减容法治疗，并辅助给予光凝、冷凝法治疗。对于E 期眼予以眼球摘除术，术后辅助化学减容治疗。化疗12次1例，化疗8次5例，化疗6次3例，化疗4次3例，化疗1次2例，眼球摘除术后化疗3次2例。16例患儿均顺利完成化疗。

2 化学减容治疗

化学减容法通过全身化学治疗使肿瘤体积缩小，使眼部肿瘤局部治疗引起的损伤更轻微。目前研究报道较多的VEC方案，即长春新碱、依托泊苷和卡铂的联合应用[3]。VEC方案:卡铂560 mg/m2分2次静脉滴注，为第1 d和第2 d用;长春新碱115 mg/m2静脉注射，第2 d用;依托泊苷150 mg/m2静脉滴注，第2 d用。每3周1疗程。CE方案:卡铂300 mg/m2静脉滴注，第1 d用;依托泊苷50 mg/m2静脉滴注，第1～3 d用。每3周1疗程。

3 护理

3.1 建立良好的护患关系 护士主动接近患儿，做到细心、耐心、有爱心和同情心。正确解答患儿及家长提出的问题。除了积极治疗护理机体疾病外，良好的医疗作风、热情的服务态度是取得患儿及家长信任的关键;用自己娴熟的技术取得患儿的信赖。

3.2 做好家长和患儿的心理指导 RB患儿年龄较小，没有任何判断力，一切都是其监护人决定，因此，家长的意见很重要，向家长讲解RB的危害性以及化疗的必要性，争取家长的配合;对家长多予以安慰，讲解RB的相关知识、目前国内外治疗进展，让家长对RB有一个全面的认识;对懂事的患儿要多鼓励、多表扬，争取患儿配合。做好家长及患儿的心理指导。

3.3 一般护理 每个疗程化疗前常规进行血尿常规、肝肾功能、生化、胸透、彩色多谱勒、心电图检查，以了解患儿全身情况，排除化疗禁忌及检查有无全身转移。在化疗期间，由于患儿的抵抗力较弱，有条件的患儿可住单间，无条件的尽量安排同类患儿住同一病房，减少探视，做好清洁消毒工作，防止患儿感染。病房每天用食醋熏蒸，紫外线照射消毒1次，保持环境安静、整洁、通风，以增强患儿的舒适感。

3.4 饮食护理 注意为患儿补充营养，保证均衡饮食，化疗期补充水分，每日约2000 ml以加快化疗药物代谢;稍大患儿可饮用含碳酸饮料(为弱碱性)，如雪碧、可口可乐，以碱化尿液，减少对肾脏损害[6]。由于化疗药物对胃黏膜细胞的损伤，患儿常出现恶心、呕吐、食欲下降等症状，加强饮食指导，给予易消化、富含营养的食物，如瘦肉、鱼类、豆制品、水果、蔬菜等，鼓励患儿多进食，少量多餐。

3.5 防止口腔溃疡发生 化疗药物引起恶心、呕吐使患儿进食较少，造成机体的营养缺乏，导致免疫功能低下，口腔自洁作用减弱，口腔的正常菌群大量繁殖，产生吲哚、硫化氢及胺类等引起口臭，破坏口腔的内环境，使口腔黏膜破损形成溃疡[7]。嘱其要保持口腔清洁，饭后、睡前用软毛牙刷刷牙或用温水、过氧化氢溶液漱口。避免食用太热、酸性强或粗糙、生硬、刺激性食物与饮料，如咖啡、辣椒等。同时注意补充B族维生素，用吸管吸吮液体食物，进食时细嚼慢咽。给予0.5%碘伏涂于溃疡面，促进溃疡的愈合。保持口腔清洁，每次进食后喝白开水或漱口，必要时予生理盐水含漱。

3.6 VEC化疗药物的护理 化疗前应详细了解化疗方案，与家长沟通，讲解化疗的相关知识，告知可能出现的不良反应，正确计算化疗药物的剂量，于清晨空腹称患儿体重，认真测量患儿身高;准确配制化疗药物;VEC方案易发生耳毒性和肾毒性，化疗前后都会通过对患儿血常规、肝功能、肾功能、生化及听力等检查，以避免或减轻化疗的毒副作用。

3.7 药物外渗处理 使用化疗药物前后确保无外渗，加强巡视，如有化疗药物外渗，立即停止化疗药，保留静脉通道，用空注射器尽量回抽针头内液体，局部冰敷减少药液吸收，必要时给予地塞米松加奴夫卡因局部封闭，以减轻局部疼痛。

3.8 静脉通道的维护 穿刺时尽量选用粗直弹性好的血管，避免选用头皮静脉和下肢静脉;静脉留置针由于能给患儿减轻反复穿刺的痛苦，保护血管，而且经济方便，减轻家长的心理负担和患儿的恐惧心理，容易被患儿及家长所接受，已越来越多地应用于临床。但要注意患儿皮肤的保护和针头的固定。患儿留置针部位应保持清洁，避免潮湿，对留置针进行合理保护，可用弹性绷带包扎固定。每次化疗前把绷带拆开，用完药后重新包扎好，确保药物无外渗。教会家长如何对患儿进行日常护理，如更衣、沐浴、睡眠、活动时，注意防止患儿不慎拔除留置针。护理人员要严密观察患儿留置针部位，当发现针头松脱，局部红肿、渗血、渗液，敷贴污染时应及时处理。所有化疗药液输注完毕后，生理盐水快速冲入。拔针时要防止血液漏出血管，造成局部皮下淤血，拔针后采用指腹同时按压皮肤和血管两个穿刺点2～5 min[8]，有出血倾向者适当增加压迫时间。

3.9 出院指导 指导家长患儿出院后加强营养，饮食清淡;避免带患儿到公共场所，如果出现高热、腹泻、皮炎、血尿等要及时就诊。对脱发的患儿建议戴假发或装饰物，尽量减少化疗对患儿带来的心理影响。化疗后2岁以内的患儿每2～3个月复查1次，2～5岁患儿每3～6个月复查1次，6～10岁患儿每半年复查1次。

4 小结

RB生长速度快，恶性程度高，可致盲甚至危及生命，给家庭和社会带来沉重的负担;我们积极倡导进行新生儿及儿童常规眼底检查，早期诊断RB以及选择正确的治疗方案，对保存患儿生命和尽量保存眼球、保存视力至关重要;细致周到精心的护理，及加强患儿及家长的心理护理，有针对性的健康教育，对减轻患儿的痛苦起到积极的作用。

[1]张 霖，李 吉，金银华，等.视网膜母细胞瘤的MRI诊断[J].中国煤炭工业医学杂志，2005，8(10):1082－1083.

[2]Abramson DH，Schefler AC.Update on retinob lastoma[J].Retina，2004，24(6):828 －848.

[3]Shields CL，Shields JA.Diagnosis and mangement of retinoblastoma[J].Cancer Control，2004，11(5):317 － 327.

[4]刘万丽，吴中耀，杨华胜，等.视网膜母细胞瘤的生存率和预后因素研究[J].中华临床医师杂志，2010，4(5):597 －602.

[5]Friedman an DL，Hinelstein B，Shields CL，et al.Chemoreduction and local ophthalmic therapy for intraocular retinob lastoma[J].Clinoncol，2000，18(1):12 － 17.

[6]薛晓如.水化碱化疗法在大剂量化疗中的护理体会[J].西北国防医学杂志，2002，23(2):150 －151.

[7]陈金凤，李 纪.癌症化疗患儿的消化系统症状观察与饮食护理[J].实用护理杂志，2001，17(1):42 －43.

[8]张学明，张 琳.化疗性静脉炎发生原因及护理对策[J].中国护理杂志，1999，8(12):181.