椎管内麻醉的研究进展

浦鹏飞综述，谢玉波审校

（1.北海市中医院麻醉科，广西北海536000；2.广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁530021）

椎管内麻醉的研究进展

浦鹏飞1综述，谢玉波2审校

（1.北海市中医院麻醉科，广西北海536000；2.广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁530021）

椎管内麻醉是将药物注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法，包括蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞。本文就椎管内麻醉方法的近期临床应用及并发症等研究的现状做一综述。

椎管内麻醉；硬膜外腔阻滞；蛛网膜下腔阻滞；麻醉；并发症

椎管内麻醉是指将药物注入椎管内的某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或是减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括硬脊膜外腔阻滞和蛛网膜下腔阻滞。文献表明，硬膜外麻醉和腰麻具有抑制应激反应及稳定血液动力学的作用[1]，可减少术中出血，降低术后血栓栓塞的发生率[2]，从而降低患者术后并发症的发病率。为此，我们在本文中将椎管内麻醉方法做一个综述，报道如下：

1 麻醉方法

1.1 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞又称脊麻或腰麻，即局麻药物经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用[3]。连续蛛网膜下腔阻滞可小剂量分次注药，以提高麻醉的安全性[4]。徐韬等[5]研究小剂量布比卡因蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外腔阻滞对分娩镇痛效果的影响，结果显示：与硬脊膜外腔阻滞镇痛相比，小剂量布比卡因蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外阻滞用于分娩镇痛具有镇痛起效快、效果确切、下肢运动、产程不受影响的优点，使产妇感到更为舒适。陈耀雄等[6]探讨不同浓度布比卡因在蛛网膜下腔的阻滞效果，结果相同剂量的布比卡因在蛛网膜下腔阻滞时，阻滞平面随布比卡因浓度的改变而变化。李晓明等[7]研究左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产的量效关系，结果表明随着剂量的加大，运动阻滞起效时间逐渐缩短，Bromage评分逐渐提高，感觉和运动恢复时间逐渐延长，4组镇痛的有效率分别为37%、69%、95%、100%，腹壁松弛度“很松”的分别为28%、51%、93%、100%。麻醉后不良反应少，左旋布比卡因的半数有效量（ED50）为9.95 mg（95%CI 9.31～10.62 mg）和ED95为13.76 mg[95%置信区间（95%CI）为13.67～14.54 mg]。结论认为左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产的ED50为9.95 mg，ED95为13.76 mg。

1.2 硬膜外麻醉将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞，该麻醉方法可降低中枢神经及心血管中毒的危险性，具有良好的安全性和可操作性[8]。倪艺[9]研究分娩镇痛的效果及对产程、母婴的影响，(观察组)采用自控镇痛泵(PCEA)硬膜外给药用于分娩镇痛，同期100例产妇按常规处理未予镇痛(对照组)。结果认为PCEA泵用于持续硬膜外腔给药镇痛，疼痛阻滞完善，加速了产程的进展，降低了剖宫产率及阴道难产率，对母婴均无不良影响。刘元厚[10]观察罗哌卡因联合利多卡因用于经尿道前列腺电切术低位硬膜外麻醉术后镇痛的效果，结果认为：罗哌卡因加利多卡因经低位硬膜外给药用于经尿道前列腺电切术术后镇痛可以获得比较好的镇痛效果，具有一定的优点，值得推广应用。杨兵等[11]研究七氟烷喉罩吸入麻醉复合连续硬膜外阻滞对老年上腹部手术患者血流动力学的影响，以评价其安全性和可行性，结果认为：七氟烷喉罩吸入麻醉复合硬膜外阻滞可明显提高麻醉诱导和苏醒期老年上腹部手术患者的血流动力学稳定性。

1.3 硬膜外麻醉联合腰麻硬膜外联合腰麻是一种新发展的麻醉技术，兼有腰麻和硬膜外的双重特点，适合用于患者的下肢手术[12]。吴贵龙等[13]比较小剂量布比卡因腰麻复合硬膜外麻醉与单纯硬膜外麻醉在重度子痫前期产妇剖宫产术中的麻醉效果、产妇血流动力学变化及对新生儿的影响。结果认为：小剂量布比卡因腰麻复合硬膜外麻醉用于重度子痫前期产妇剖宫产手术，术中麻醉效果好，产妇血压控制理想，血流动力学稳定，对新生儿影响小，是一种安全有效的麻醉方法。裘剑波等[14]评价腰麻-硬膜外联合麻醉和硬膜外麻醉在高龄患者经尿道前列腺电切术(TURP)的麻醉效果及安全性，最后结论认为：只要严格控制注药速度和麻醉平面，采用小剂量局麻药，术中精心管理，腰麻-硬膜外联合麻醉应用于高龄患者TURP中是安全的，麻醉效果是确切的，与硬膜外麻醉比较有很大的优越性，可作为高龄患者TURP的首选麻醉方法。程丽霞等[15]探讨护理干预对剖腹产仰卧位低血压综合征的预防机制，并认为合理的护理干预对预防腰麻联合硬膜外麻醉下剖腹产仰卧位低血压综合征的发生具有积极作用。

1.4 硬膜外麻醉复合静脉全麻硬膜外麻醉复合静脉全麻用药量少、麻醉效果确切、环境污染少、苏醒迅速及术后镇痛便利，目前已在临床中被广泛应用。邹健飞等[16]探讨静脉全麻和静脉全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜下行卵巢肿瘤剥除术患者红细胞免疫功能的影响。结论认为：麻醉对腹腔镜卵巢肿瘤剥除术患者的红细胞免疫功能有损伤作用，静脉全麻复合硬膜外麻醉对红细胞免疫功能的影响相对较小。许冰等[17]比较复合全身麻醉(全麻)与连续硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果与安全性。结果认为：气管插管静脉全麻更适合用于妇科腹腔镜手术的麻醉，尤其在防止低血压、控制患者二氧化碳蓄积方面明显优于硬膜外复合静脉麻醉。王顺[18]研究静脉全身麻醉、静脉全身麻醉复合连续硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术(LC)的麻醉效果。结果认为：在腹腔镜胆囊切除术麻醉中，全麻复合硬膜外麻醉对循环和呼吸干扰小，清醒质量高且经济安全。

2 临床并发症

2.1 局麻药的全身毒性反应患者主要表现为中枢神经系统和心脑血管系统毒性。治疗：立即停止用药，呼吸道维护和管理，以对症处理为主，血压下降用升压药，心率减慢用阿托品，呼吸心跳停止采用心肺复苏。陈碧红等[19]测定酯类局麻药丁卡因与酰胺类局麻药单用及联合肌注小鼠半数致死量(LD50)，并探讨两种类型局麻药合用时的毒性相互作用形式。结果认为：小鼠肌注局麻药全身毒性反应中，局麻药毒性丁卡因＞布比卡因＞罗哌卡因，利多卡因、丁卡因与酰胺类局麻药联合应用时全身毒性表现为相加作用。罗中兵等[20]将脂肪乳剂用于酰胺类局麻药毒性反应的救治，认为脂肪乳救治局麻药中毒的机制可能通过两个途径共同作用：降低组织中的局麻药浓度和改善心肌细胞的能量代谢。

2.2 局麻药过敏反应患者在使用少量局麻药后，如出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿，应立即静注肾上腺素0.2～0.5 mg，然后用肾上腺糖皮质激素和抗组胺药。张勤等[21]近期报道了1例盐酸利多卡因急性过敏反应。

2.3 短暂性神经综合征多见于蛛网膜下腔阻滞完全恢复后早期，其次为硬膜外阻滞[22-23]，石秀林[24]近期报道了2例利多卡因脊麻所致的短暂性神经综合征，因为症状轻微，在术后5 d左右自行恢复。

2.4 感染无菌操作是麻醉的关键之一，硬膜外麻醉如果出现感染将危及机体乃至生命[25]。

2.5 其他①低血压：张加强等[26]报道足月妊娠孕妇行剖宫产术取仰卧位时，因巨大子宫压迫下腔静脉而使回心血量显著减少，导致心排量降低，尤其在麻醉状态下(全麻或椎管内麻醉)更容易发生严重低血压。②尿潴留：尿潴留是椎管内麻醉病人术后常见的并发症之一，莫佩妙[27]用开塞露注入直肠治疗术后尿潴留患者76例，结果效果良好。③恶心、呕吐：李胜锦[28]观察格拉司琼预防妇科患者椎管内麻醉后恶心、呕吐的效果，结果表明格拉司琼能有效预防恶心、呕吐的发生。

3 结语

麻醉方式的选择要根据患者的全身状况、重要器官功能受损情况、手术的部位及大小、患者的意愿、麻醉的条件和设备以及麻醉医师的操作技巧和临床经验。总的原则应该是：简单、安全、效果确切。

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Progress in spinal anesthesia.

PU Peng-fei1，XIE Yu-bo2.Department of Anesthesiology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Beihai，Beihai 536000,Guangxi,CHINA；2.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital to Guangxi Medical Uniuersity,Nanning 530021,Guangxi,CHINA

Spinal anesthesia is a drug injected into the spinal compartment,reversible spinal conduction block or reduce the excitability of a method of anesthesia,including subarachnoid block and extradural cavity block.This article reviewed the research status and recent spinal anesthesia applications and complications.

Spinal anesthesia；Extradural cavity block；Subarachnoid block；Anesthesia；Complications

R614

A

1003—6350（2012）04—129—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.04.057

2011-09-14）

浦鹏飞（1960—），男，吉林省大安市人，副主任医师，本科。E-mail：BH8686809@163.com