一例复杂性Bentall术加主动脉弓置换术与覆膜支架血管腔内隔绝术加左椎动脉与左锁骨下动脉旁路移植术的护理

杜芳 杨丹 王春梅 周凡

（湖北医药学院附属人民医院手术室，湖北 十堰 442000）

一例复杂性Bentall术加主动脉弓置换术与覆膜支架血管腔内隔绝术加左椎动脉与左锁骨下动脉旁路移植术的护理

杜芳 杨丹 王春梅 周凡

（湖北医药学院附属人民医院手术室，湖北 十堰 442000）

Bentall术 主动脉弓置换术 腔内隔绝术 护理配合

主动脉夹层动脉瘤（Aortic Dissection，AD）是主动脉壁内膜和中层变薄弱而被撕裂后致动脉外膜扩张形成的一种假性动脉瘤［1］，是一种复杂、危险的大血管疾病之一。我院2012年2月19日为一例马凡氏综合症合并主动脉夹层动脉瘤（stanford A型）的患者实施了Bentall术（带瓣升主动脉置换加冠状动脉移植术）加主动脉弓置换术加覆膜支架血管腔内隔绝术加左椎动脉－左锁骨下动脉旁路移植术，术程顺利，术后效果满意，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，24岁。10余天前饮酒后突然出现胸背部疼痛，为撕裂样疼痛不适，伴心慌、胸闷。于当地医院就诊。行心脏彩超及CTA检查，提示“主动脉夹层（DebakeyⅠ型），主动脉瓣重度关闭不全，考虑马凡氏综合症”。治疗上予以降压、镇静等处理后，遂来我院就诊，急诊以“马凡氏综合症合并主动脉夹层（Stanford A型）主动脉瓣重度关闭不全、窦性心率、心功能Ⅲ级”收住入院。

全麻后取平卧位，消毒铺巾。采用右锁骨下切口和胸部正中切口；置右腋动脉及右房插管建立体外循环后转流降温，阻断循环。切开升主动脉，灌注停跳液，切除病变及主动脉瓣，置换带瓣管道，6－0 Prolene线将左、右冠状动脉开口移植至带瓣管道的相应位置。待鼻咽温度降至18～20℃时，分别阻断弓部三个动脉分支及左椎动脉，经右腋动脉选择性脑灌注，深低温停循环。开放主动脉远端阻断钳，切除撕裂内膜。将人工血管支架释放入降主动脉，四分叉血管远端与支架血管近端吻合；并用四分叉血管一支恢复胸降主动脉灌注，将四分叉血管一支与左颈总动脉远端行端端吻合，充分排气后开放，左颈总动脉近端缝闭且结扎。行四分叉血管近端与根部人工血管端端吻合，复温，充分排气后开放升主动脉，电击除颤，心脏复跳。分别将四分叉血管分叉与左锁骨下动脉、无名动脉行端端吻合，椎动脉与左锁骨下动脉的血管支行端侧吻合；上述血管近端均缝闭并结扎。之后，主动脉外膜包绕人工血管行右心房分流，缝闭四分叉血管灌注分支，彻底止血，辅助循环，停机，撤出体外循环管道。缝合右腋动脉切口。确切止血，清点用物，无误后常规放置引流管、关胸，手术完毕。

手术历时6h，术中出血量400ml，尿量700ml。生命体征平稳，术程顺利，无手术及麻醉不良反应。器械、巡回护理配合满意；患者皮肤无压疮，安返ICU监护室，第2日即转入病区，术后住院12d。随访1～2个月，各型植入物无扭转、移位、内漏、变形及排异反应，效果满意。

2 护理

2.1 巡回护士配合要点

2.1.1 术前访视 术前1天手术室护士至病区，查阅病历、了解患者病史及各项检查结果，并探视核对患者。手术作为一种应激源，使患者产生较明显的、强烈的心理应激反应，出现紧张、恐惧等心理。因此，在探视过程中应注意加强心理护理，如携手术室宣传图片介绍手术室环境设施，以消除患者紧张焦虑等不良情绪，给予关心安慰，赢得患者信任与配合。

2.1.2 术前准备

2.1.2.1 手术环境 百级洁净手术间，保证室温、湿度调节系统正常。

2.1.2.2 仪器准备 变温毯、高频电刀、胸骨锯、除颤仪、吸引器、血气分析仪，术前均应调试并保证正常运转。

2.1.2.3 特殊用物 冰帽、冰屑、热盐水、加压袋、硅胶体位垫。

2.1.3 配合要点

2.1.3.1 安全转运 由于患者病情所致，转运中稍有不慎，可致动脉瘤破裂而造成危及生命的严重后果。因此，在患者进入手术室的过程中，尽量减少对患者的搬动，避免不良刺激。入手术间后，应由手术医生、麻醉师、巡回护士经安全核查无误后，共同将患者平稳挪至手术床，并妥善固定。

2.1.3.2 协助麻醉 再次核对后，于患者上肢建立静脉通道。协助麻醉师完成全麻插管工作和桡动脉、足背动脉、颈内静脉穿刺，以此建立上下肢有创动脉压及中心静脉压监测。

2.1.3.3 体位摆放 患者取去枕仰卧位，胸部下肩背部处垫一软垫，略抬高胸廓5～10cm即可。双上肢自然紧贴于身体两侧，并妥善安放固定好各穿刺通路和管道，双下肢处于功能位。各骨隆突处衬软垫，以预防压疮，电刀负极板避开手术消毒区，贴于肌肉丰富、无瘢痕、无皮肤病处，并注意避免肢体与金属接触。

2.1.3.4 温度调节 术前入室温度保持在25～26℃，湿度40%～60%为宜；麻醉后放置的鼻咽腔及肛门测温探头，是手术监测温度的重要依据，应妥善安置固定。手术在深低温体外循环过程中，体外循环之初，为器械护士备好台上所需冰屑，保护心肌；为患者置冰帽，并注意预防冻伤，保护脑组织，同时调室温至20℃；待复温时，为器械护士备好台上所需温盐水，并撤除患者头部冰帽，且将室温调回至25～26℃。

2.1.3.5 关注进程 术前与器械护士做好核查、清点工作；术中严密观察患者病情，与手术医师、麻醉师、体外灌注师、器械护士密切配合，以便及时做好调温、调湿、连接仪器、协助用药、提供手术所需用物、观察尿量等工作；术后再次清点所有用物，梳理好各个通路与管道，关注皮肤有无压红破溃，并与手术医师、麻醉师共同护送患者回监护室，做好交接工作。

2.2 器械护士配合要点

2.2.1 术前准备

2.2.1.1 自身准备 通过参加术前讨论会，了解患者病情。应提前复习手术解剖部位和熟悉手术步骤，查阅相关文献资料，充分预见术中可能发生的各种变数并做好准备。术前提前15min洗手，与巡回护士清点用物，将器械按使用先后顺序摆放，处于备用状态。

2.2.1.2 手术器械 除常规心脏手术基础器械外，另需备：各种型号及不同角度的无损伤阻断钳（6～8把）、乳突撑开器（2枚）、冠脉搭桥精细针持与镊子。

2.2.1.3 特殊备物 各型人工血管、瓣膜、电灼棒、阻断管（5～6根）、阻断带（粗细各备6～8根）、心脏涤纶补片、心内医用毛毡片、明胶海绵、止血纱、骨蜡、4－0Prolene线、5－0Prolene线、6－0Prolene线、2－0换瓣线、测瓣器、排气针。

2.2.1.4 体外用物 腋动脉插管、右房插管、灌注管（直头及软头）、右心吸引管道。

2.2.2 术中配合

2.2.2.1 配合医生消毒铺巾，消毒范围由颌下至双膝关节处，铺巾时除常规胸部切口，还应留出右股动脉切口，以备不时之需。并妥善固定电刀、吸引器、血液回收及体外循环管道。

2.2.2.2 右锁骨下切口 行此处切口约6cm，钝性游离右腋动脉并带线套阻断管备用，预置5－0 Prolene荷包线套管备用。

2.2.2.3 胸骨正中切口 常规正中切皮，切口约20cm，纵行劈开胸骨入胸，游离出无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉并套阻断带；纵行切开心包并悬吊，心表探查；预置右心房及左心引流管荷包线，递线引、蚊式、剪刀。

2.2.2.4 建立体外循环及换瓣 全身肝素化后，分别行右腋动脉插管、右房插管，转流降温，经右上肺静脉置左心引流管，阻断主动脉弓部，纵行切开升主动脉及夹层，行心内探查。分别由左右冠状动脉直接灌注1∶4的氧合血，心脏停跳后，切除大部分撕裂的内膜及主动脉瓣，测瓣器测瓣环，2－0强生换瓣线间断缝合，置换25号ATS带瓣管道；用电灼棒灼烧带瓣管道，6－0Prolene线将左、右冠状动脉开口移植至相应位置。

2.2.2.5 深低温停循环及腔内隔绝术 待鼻咽温度降至18～20°C时，分别阻断弓部三个动脉分支及左椎动脉，经右腋动脉选择性脑灌注，深低温停循环。开放主动脉远端阻断钳，切除撕裂内膜。将26号Microport人工血管支架释放入降主动脉，4－0 Prolene线将Inrervascular四分叉血管远端与支架血管近端吻合；并用四分叉血管一支恢复胸降主动脉灌注，6－0Prolene线将四分叉血管一支与左颈总动脉远端行端端吻合，充分排气后开放，左颈总动脉近端用5－0Prolene线缝闭，用7号丝线结扎。

2.2.2.6 左椎动脉－左锁骨下动脉旁路移植 用4－0Prolene行四分叉血管近端与根部人工血管端端吻合，复温，充分排气后开放升主动脉，电击除颤，心脏复跳。6－0Prolene线分别将四分叉血管分叉与左锁骨下动脉、无名动脉行端端吻合，将椎动脉与左锁骨下动脉的血管支行端侧吻合；上述血管近端均用5－0Prolene线缝闭并用7号丝线结扎。

2.2.2.7 闭合植入点切口 主动脉外膜包绕人工血管行右心房分流，缝闭四分叉血管灌注分支。彻底止血，辅助循环，停机撤出体外循环管道。5－0Prolene线缝合右腋动脉切口。

2.2.2.8 常规关胸 鱼精蛋白中和肝素后，确切止血，检查右腋动脉、右上肺静脉口及人工带瓣管道各吻合口无出血，清点器械、用物、缝针，无误后，常规放置心包、纵膈引流管，行胸骨1～6肋间钢丝固定后逐层关胸。

3 小结

3.1 充分的术前准备 充分的术前准备是手术成功的关键。深低温停循环会对脑部有影响，这就要求巡回护士根据术程及时调控温度，注意脑保护；器械护士熟悉手术步骤，各类物品齐全，配合到位，以此减少不必要的深低温停循环时间，从而增强患者术后恢复的效果。

3.2 相关的知识查询 腔内隔绝术是指应用覆膜血管支架封堵主动脉内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，开放真腔及重要分支血管，重建血运的手术。腔内隔绝术联合血管外科、体外循环技术，使主动脉夹层动脉瘤的治疗手段多样化，目前，该技术在临床应用近、中期取得了良好的效果［2］。

3.3 严谨的安全管理 一方面要关注患者身体的安全问题：考虑到此病例的特殊性，术前进入手术室的过程应安全搬动，避免不良刺激致动脉瘤破裂而造成危及生命的严重后果；因该手术时间较长，应提前做好皮肤及眼角膜的保护。另一方面，要关注手术预防感染的安全问题：手术要在百级洁净手术间内进行，器械、手术医师均应严格无菌操作，巡回护士要控制参观人数，各类器械、敷料、一次性用物及植入物均应核查无误后使用。

3.4 规范植入物标识 手术一次性植入物在使用时，一定应严格执行一次性植入物管理相关条例，规范消毒灭菌，并做好合格证、条形码的粘贴保存工作［6］。

［1］刘锟，尤庆生，曹新萍.血管内覆膜支架治疗降主动脉夹层动脉瘤7例［J］.南通大学学报（医学版），2006，26（5）：346－347.

［2］Livi U，Piccoli G，Ciccarese G，et al.Stent－grafting of the thoracic aorta：feasibility and early results in acute and chronic lesions［J］.Cardiovasc M ed（Hagerstowa），2007，8（7）：504－510.

Bentall surgery Aortic arch replacement Endovascular graft exclusion Nursing cooperation

R472.3，R654.2

B

1002－6975（2012）18－1727－03

杜芳（1985－），女，湖北，本科，护师，从事手术室护理工作

周凡

2012－03－26）