强直性脊柱炎合并脊柱骨折的临床分析

郭宇松，靳晓波，高学峰，赵昌平，李增炎*

（1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北石家庄 050051；

2.河北省承德市中心医院骨科，河北承德 067000）

强直性脊柱炎合并脊柱骨折的临床分析

郭宇松1，靳晓波2，高学峰1，赵昌平1，李增炎1*

（1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北石家庄 050051；

2.河北省承德市中心医院骨科，河北承德 067000）

目的探讨强直性脊柱炎合并脊柱骨折的临床特点及诊治方法。方法选择2003年1月—2012年1月收治的强直性脊柱炎合并脊柱骨折的患者18例。其中行手术治疗11例，非手术治疗7例。结果除1例颈椎骨折患者因呼吸衰竭死亡外，其余17例均得到随访，平均随访时间30个月。1例L4～5骨折患者术后7个月复查骨折未愈合，经再次手术，后路椎弓根钉更换，前路切开植骨融合，术后骨折愈合。非手术患者脊柱活动范围及后凸畸形程度等较入院前无加重。X线片显示椎体骨折愈合好，手术患者内固定物亦无松动和断裂现象。16例脊髓损伤患者中，10例1年后有不同程度恢复。结论强直性脊柱炎合并脊柱骨折患者因病情特殊，应根据患者具体情况进行个性化处理。定期复查，密切关注骨折愈合情况及神经恢复情况，进行合理的功能锻炼，达到理想的治疗效果。

脊柱炎，强直性；脊柱骨折；治疗

强直性脊柱炎（anky1osing spondy1itis，AS）的病 理特点是椎体骨质疏松，周围韧带、肌肉等软组织钙化。脊柱僵直，常伴有不同程度的后凸畸形。脊柱脆性增加，较小的外力即可导致脊柱骨折［2］。一般骨折多累及三柱，极不稳定，常合并脊髓损伤，导致严重的后果。AS合并脊柱骨折神经损伤的几率是正常脊柱骨折的3.5倍。尽管临床诊治方案不断完善，但此种骨折最佳治疗方法仍未达成共识。现对我院收治的18例AS合并脊柱骨折患者临床资料进行分析，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2003年1月—2012年1月收治的AS合并脊柱骨折患者18例，男性16例，女性2例；年龄37～79岁，平均58.7岁。16例患者骨折前已患有AS病史，病程为7～38年，平均21.7年。另2例入院后才发现AS。所有患者均有不同程度的后凸畸形。18例均行脊柱全长及骶髂关节X线片、CT及MRI检查，显示椎体间形成骨桥，呈“竹节样”改变。骶髂关节间隙消失，符合AS表现。血清人类白细胞抗原-B27检查均为阳性。部分患者红细胞沉降率升高，C反应蛋白阳性。9例患者有不同程度限制性通气障碍。所有患者中颈椎骨折12例，其中C6、C7骨折11例，C2骨折1例；损伤机制为剪力骨折。胸腰椎6例，其中T12骨折3例，L1骨折2例，L4～5骨折1例；损伤机制为应力骨折4例，剪力骨折2例。受伤原因，摔伤14例，车祸1例，重物砸伤1例，无明显外伤2例，均为闭合性损伤。就诊时间，伤后24h内就诊8例，72h内8例，超过72h的2例，平均56.5h。合并伤，合并四肢骨折、锁骨骨折及颅脑损伤各1例。18例AS合并脊柱骨折患者手术治疗11例，非手术治疗7例。其中16例脊髓损伤患者Franke1分级，A级4例，B级8例，C级2例，D级2例。并发症，肺部感染6例，低钠血症5例，低钠血症合并低钾血症3例，低钾血症2例，应激性溃疡2例，褥疮4例，泌尿系感染3例。

1.2 治疗方法：11例手术患者均采用全身麻醉方法。颈椎骨折的患者行前路减压植骨融合2例，后路侧块钢板1例，前后入路联合固定2例。胸腰椎骨折患者后路椎弓根固定3例，前路减压植骨融合1例，前后入路联合2例。7例非手术治疗颈椎骨折患者，5例行颈托固定，指导功能锻炼。1例行颅骨牵引4周后改为Ha1o架固定。1例胸腰椎骨折患者绝对卧床1个月，定期复查。

1.3 手术患者术后处理：常规应用抗生素、激素及脱水药物。引流管于术后48h拔除。1周后佩戴颈托或腰围保护坐起或下地活动。常规佩戴3个月，指导功能锻炼，抗骨质疏松治疗。

1.4 并发症及处理：4例并发肺炎，3例为颈椎骨折患者，1例为腰椎骨折患者。经加强抗感染，翻身叩背，协助排痰等措施后好转。2例并发应激性溃疡，4例褥疮，3例泌尿系感染，10例电解质紊乱，均给予相应处理后痊愈。

1.5 典型病例：男性，64岁，因“重物砸伤腰背部致疼痛，活动受限伴双下肢感觉运动障碍2d”入院。查体，脊柱后凸畸形，L4～5棘突压痛、叩击痛。双下肢自膝关节平面以下触觉及痛觉减退，深感觉正常存在。左下肢肌力0级，右下肢肌力Ⅳ级。肛门反射，球海绵体反射存在，大、小便可自行排出，X线片示L4～5椎体骨折，椎体间形成骨桥，呈“竹节样”改变，骶髂关节间隙消失。CT示L4～5骨折为三柱骨折。行后路椎弓根钉固定术。术后7d，患者左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力及双下肢感觉未见明显好转。患者于术后14d出院。4个月后患者肌力恢复为Ⅳ级，骨折未见明显愈合倾向。7个月后复查X线片及CT示骨折未愈合，再次入院。查体，脊柱后凸畸形，L4～5棘突无明显压痛及叩击痛。双下肢肌力Ⅳ级，余查体均同前。遂行后路椎弓根钉更换，前路切开植骨融合术。术后随访患者骨折愈合，后突畸形也得到部分矫正，肌力Ⅳ级，感觉未见明显恢复。

2 结 果

18例AS合并脊柱骨折患者中，除1例颈椎骨折患者因呼吸衰竭死亡外，其余17例均得到随访。16例脊髓损伤患者，除2例A级和4例B级神经损伤患者无明显改善外，其他10例均有程度不等的恢复。2例D级患者，术后神经功能恢复正常。2例C级患者1例恢复正常，1例进步为D级。8例B级患者，4例进步至C级。2例A级患者，术后进步为B级。

采用视觉模拟评分系统（visua1 ana1ogue sca1e，VAS）评分法对手术患者骨折部位的疼痛情况进行评定。应力骨折的患者中，2例术前VAS评分分别为6.9分与7.5分，术后评分分别为0.2分与1.0分。剪力骨折的患者中，术前VAS评分为7～9分，平均8.2分，术后VAS评分0～4分，平均2.2分。

手术患者6个月时X线片显示，6例颈椎骨折患者及4例胸腰椎骨折患者骨折均愈合，伸屈位X线片上无明显不稳定，内固定物无松动及断裂现象。1例L4～5剪力骨折患者（图1，2），首次手术行L5椎体骨折后路椎弓根固定植骨术（图3，4），术后7个月复查示骨折未愈合，查体及X线示下腰椎后凸畸形加大（图5～7）；经再次手术更换内固定物，前路切开植骨融合，术后随访示骨折愈合，后凸畸形也得到部分矫正（图8～9）。

3 讨 论

由于AS在临床、放射线和病理方面与类风湿性关节炎类似，故又称为类风湿性脊柱炎［1］。AS患者往往有严重的脊柱后凸畸形，除与躯干纵轴一致的垂直暴力外，无论是直接暴力作用，还是间接暴力传导，均易造成过伸型损伤。AS合并脊柱骨折在影像学上表现为三类，剪力骨折（或称新鲜骨折）、应力骨折（或称假关节形成）及椎体压缩骨折。剪力骨折多发生在颈椎，骨折线多数通过椎间隙水平。也有病例表现为骨化的前纵韧带或后纵韧带的连续性中断。少数病例可表现为经椎体的横行骨折。应力骨折多发生在胸腰椎，尤以胸腰段多见。其特征性X线片改变为骨折平面存在椎间盘-椎体破坏性病损（Anderssonˊs 1esion）。表现为两相邻椎体终板面有广泛的软骨下骨质破坏，边缘不齐，周围骨质硬化，出现团块状骨化和骨赘，形成假关节。此种病损在MRI T1/T2加权像上表现为低信号影。经椎间隙的骨折T2加权像上可见到残留间盘组织的高信号影。由于易误诊为脊柱结核，必要时做椎体穿刺活检以确诊。一般来说，对于病史长的AS患者，如果有新发生或加重的颈部痛及胸腰背痛，就应怀疑脊柱骨折。行影像学检查以排除病变。大多数学者认为脊柱骨折是AS的晚期并发症，它与疾病的病程有关［3］，这与我院病例相符，本组病程平均21.7年，最长可达38年。尽管本病的诊断并不困难，但很容易出现漏诊或误诊［4］。我院曾处理外院漏诊及误诊为胸椎结核患者各1例。

关于本病的治疗，早期文献多推荐非手术治疗。主要是因为AS是一种全身性疾病，常伴随全身脏器尤其是呼吸系统的损害。手术难度高，风险大，尤其AS合并颈椎骨折患者手术治疗容易发生颈髓损伤［5］。但随着相关医疗技术的不断进步，采取手术治疗的患者越来越多。因为相比非手术治疗，手术能更好地稳定脊柱，方便后期护理，更能直接解除骨折块对脊髓的压迫，同时可更有效地避免因长期卧床引起的并发症。对于AS合并脊柱骨折的患者，只要患者能够耐受，均建议手术治疗。相应的抗骨质疏松治疗也十分必要。因AS患者骨质疏松，椎体间隙融合，内固定主要按照长骨骨折内固定原则，即长节段固定，以防内固定断裂或拔出，骨折不愈合。本文典型病例即为经验教训。对于颈椎骨折患者，由于颈椎受力相对较小，单纯的前路椎体间融合加钢板固定足以使骨折部位稳定，骨折融合率也较高［6］。而对于胸腰段骨折患者，最好行360°融合。如用后路椎弓根钉固定，应近端、远端各延伸1～2个节段［7］。

AS合并脊柱骨折是一种严重影响患者生活质量甚至危及生命的损伤，患者的预后受年龄、骨折类型、治疗时机、治疗方法和后期护理等多种因素影响。处理不当易导致肺炎、脑脊液漏、骨折不愈合、内固定松动和断裂、褥疮、电解质紊乱、静脉血栓等一系列并发症。处理时应具有针对性，如加强抗感染，翻身叩背以及协助排痰，抗骨质疏松治疗。

综上所述，轻微外伤或无明显外伤史即可导致AS患者脊柱骨折。此类患者由于长期疼痛，耐受性增强，骨折引起的疼痛或被强直性脊柱炎本身的疼痛所掩盖，易漏诊。应综合体格检查及影像学检查来判断。手术与否需个性化处理。此外，AS伴脊柱损伤手术风险大，并发症多。如脊髓完全性损伤，无恢复可能，患者经济基础差，也可非手术治疗。一般来说，脊髓不完全性损伤，患者全身情况允许手术，应争取早日手术治疗，积极预防各种并发症，挽救生命。（本文图见封三）

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［7］ 曾忠友，金才益，江春宇，等.强直性脊柱炎胸腰椎骨折的损伤特点和治疗［J］.临床骨科杂志，2010，13（2）：135-138.

（本文编辑：刘斯静）

ANALYSIS OF THE SPINAL FRACTURE WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS

GUO Yusong1，JIN Xiaobo2，GAO Xuefeng1，ZHAO Changping1，LI Zengyan1*
（1.Orthopedic Trauma Center，the Third Hospital of Hebei Medical Universitt，Hebei Province Institute
of Orthopaedics，Shijiazhuang 050051，China；2.Department of Orthopedics，Chengde Central Hospital，Hebei Province，Chengde 067000，China）

ObjectiveTo exp1ore the c1inica1 features，diagnosis and treatment of the spina1 fracture with anky1osing spondy1itis（AS）.MethodsEighteen patients of spina1 fracture with AS from January 2003 to January 2012 were treated in the Third Hospita1 of Hebei Medica1 University.E1even cases were treated surgica11y with open reduction and interna1 fixation.Other 7 cases received conservative treatment.ResultsThe mean fo11ow-up time was 30 months exc1uding a sing1e death due to respiratory fai1ure.One patient treated surgica11y with L4～5vertebra1 fracture was found nonunion after 7 months. Another operation was carried out with rep1acement of pedic1e screw and anterior fixation with bone graft and fracture hea1ing.There was no deterioration at the scope of spina1 activity and kyphose deformity in the patients with conservative treatment.Fracture hea1ing was showed in X-ray.There was no 1ooseness or breakage of the interna1 fixation.And there were 10 in 16 cases with neuro1ogica1 deficit improved with a varying degree one year 1ater.ConclusionDue to its specia1 features，doctors shou1d treat the patients individua11y，pay c1ose attention to the fracture union and neuro1ogica1 function recovery，conduct the patients with reasonab1e exercise and achieve satisfactory goa1s.

spondy1itis，anky1osing；spina1 fractures；THERAPY

R593.23

A

1007-3205（2012）04-0406-03

2012-02-24；

2012-04-09

郭宇松（1985-），男，河北藁城人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事创伤急救研究。

*通讯作者。Emai1：1izengyan570120@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.012