两侧腹小切口腹膜后引流术治疗重症急性胰腺炎急性液体积聚

崔恒斌

(江苏省东台市梁垛镇卫生院，江苏东台224225)

急性液体积聚(acute fluid collection，AFC)为重症急性胰腺炎(SAP)的常见并发症，临床治疗上颇为棘手。我院2008年4月至2011年4月采用两侧腹小切口腹膜后引流术治疗本症11例，均获得成功，现报告如下。

1 一般资料

本组11例，男性7例，女性4例，年龄35～65岁，平均年龄51.23岁。病人发病后腹痛腹胀明显，血尿淀粉酶明显增高，腹部B超及CT检查提示重症急性胰腺炎，给药治疗后腹痛很快缓解，尿淀粉酶下降，但腹胀仍未消退。复查腹部B超、CT虽提示肿胀胰腺已有缩小，胰腺坏死得到控制，但胰周腹膜后出现大量积液。其中6例病人提示胰周大量积液且分隔，9例病人体温 ＞38.5℃，白细胞 ＞20×109/L，4例病人伴有血糖升高。于起病后3～4周同时行左右两侧腹小切口腹膜后引流术。

2 手术方法

病人取平卧位，连续硬麻外麻醉或局部浸润麻醉，B超确定胰周积液部位后，穿刺抽得液体证实脓腔部位。于左或右侧作平行于腋中线或腋后线直切口，长4～6 cm，切口下端一般距髂前上棘3～5 cm。依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌层至后腹膜间隙，用手指探查后腹膜积液腔的大小，清除坏死组织，注意不要遗漏分隔的小腔隙中坏死组织，不主张强行扩创，否则容易出血。然后在腹膜外脓腔最低处并排置自制双套管(F32硅胶胸腔引流管，F16硅胶管为内套管)一根及F26腹腔引流管一根，以保障引流通畅并可进行冲洗。

3 结果

手术经过顺利，当天即引流出棕褐色或灰绿色液体1000～3000 mL，其中有6例术后可见引流管内常有坏死组织引出。11例术后均腹胀迅速消失，体温下降，复查尿淀粉酶正常。创口引流管根据引流液培养药敏试验每日用生理盐水或抗生素溶液冲洗、换药，术后42 d左右拔除引流管。住院恢复期40～60 d。所有病人出院后随访1年左右，症状消失，生活自理，均能参加正常工作。

4 讨论

近年来通过对重症急性胰腺炎临床治疗手段的摸索、探讨及改进，使大部分病人能度过急性反应期。同时临床发现并发胰周及腹膜后间隙液体积聚的情况似见增多。病人常在发病后2～3周由于胰腺炎渗出而导致急性液体积聚[1］，伴有腹痛、腹胀、部分病人持续高热，上腹部可触及包块。虽然70%病人腹膜后积液经非手术治疗可吸收好转[2］，但部分病人液体粘稠未能吸收，可继发感染。临床资料统计结果表明，重症胰腺炎患者80%死于感染或与感染有关的并发症，因此胰腺坏死继发感染是手术的绝对适应症[3］。经皮穿刺置管引流术(PCD)作为替代手术引流或辅助治疗手段已广泛用于不同类型胰腺炎及胰周积液，但术后复发率为4～21%[4］，效果很满意。积液位置深且呈多房分隔。异常窦道、周围蜂窝织炎明显、存在异物、血肿及多量坏死组织等是致PCD失败的原因。因此及时恰当的手术引流仍是必不可少的重要治疗手段之一。传统引流手术创伤大，并发症较多。我们探索采用两侧腹小切口腹膜后间隙置管引流术治疗重症急性胰腺炎合并急性液体积聚，取得满意疗效。由于该术式局限于腹膜外引流，组织损伤小。清理囊腔较彻底，引流通畅，术后腹胀消退快，肠功能亦可及时恢复，体温很快恢复正常。术后早期每日冲洗引流管，保持通畅，注意冲洗引流液的性质、数量等。当冲洗液渐变清时，可减少冲洗次数，逐步拔除引流管。本组11例术后引流护理均在50 d以内，住院时间明显缩短。

手术时机的选择:多在重症急性胰腺炎起病后3～4周进行，经非手术综合治疗后胰腺坏死获得控制，病情未再继续发展，但出现胰周大量积液，病人腹胀明显，肠鸣音消失，体温持续不下，尿淀粉酶虽有下降，却不能恢复至正常，此时宜切开引流。若引流时间过早，胰周尚未局限形成包裹性积液，则引流效果不佳;而引流时间过迟，液体太粘稠则引流不畅。

术后需注意:右侧入路注意避免损伤下腔静脉、门静脉、十二指肠降部、水平部及胰头、右半结肠等;左侧入路需避免损伤脾下极、脾门及左半结肠。故手术操作应仔细，入路要正确，手法要轻柔，切忌粗暴。

根据组织解剖特点，在B超引导下行两侧腹小切口直入腹膜后间隙引流术，可避免进入大腹腔而造成感染扩散;也不致影响消化道功能;不会产生肠道损伤、肠瘘和腹腔粘连等。腹膜后引流的最大优点就是感染不会扩散到非引流区。

本组临床体会，经两侧腹小切口腹膜后间隙置管引流术，对重症急性胰腺炎并发急性液体积聚不失为一种简便、有效的治疗措施。具有组织损伤小、引流通畅、见效快和缩短病程等优点，值得推广。

[1]Tsiotos GG，Sarr MG.Management of fluid collections and necrosis in acute pancreatitis[J］.Curr Gastroenterol Rep，1999，1:139.

[2]张圣道.急性胰腺炎[M］.∥吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.6版.北京:人民卫生出版社，1999:1304.

[3]王兴鹏.急性胰腺炎.外科治疗的现状[M］.∥袁耀宗，王兴鹏.胰腺病学新进展与新技术.上海:上海科学技术文献出版社，2001:125.

[4]张铭，黎介寿.经皮穿刺置管引流术治疗胰腺及胰周积液30例报告[J］.中华普通外科杂志，1998，13:312.