保守治疗内镜下逆行胰胆管造影术致十二指肠穿孔的护理

楼奇峰 蒋祯 钟芳群 徐鸿 江鹰

（浙江省杭州市第一人民医院 ，浙江 杭州310006）

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术导致十二指肠穿孔是其严重的并发症。若在术中发生穿孔，可用止血夹迅速闭合穿孔。但ERCP术中发现穿孔毕竟少见，术后发现穿孔若采用早期手术探查往往也难以发现穿孔所在部位，只能在切开处做估计性的缝合，常规在后腹膜的肾前间隙放置多根引流管作引流。显然，此种手术创伤大，后腹膜腔间隙多而复杂引流难以充分，日后由于仍有感染不能控制，需经历多次手术［1］。2008年2月～2011年10月对我科15例ERCP术并发十二指肠穿孔患者采取保守治疗与护理，效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年2月～2011年10月我院行ERCP术患者4 250例，发生十二指肠穿孔进行保守治疗15例。其中男9例，女6例；年龄37～75岁，平均年龄（58.6±14.9）岁。原发病为胆总管结石11例，胆总管扩张及胆总管下段显示不清4例。患者入院时均行血生化、B超等检查，并经CT、MRCP证实有胆总管病变。均行ERCP术，3例术中发现穿孔，有12例术后出现持续腹痛，经X线和CT证实穿孔（膈下游离气体7例，右肾脂肪囊内结构模糊及多发泡状气体密度影5例）。7例患者穿孔3～5d后发现以胰头为主的周边、肠间隙、肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔多处积液。

1.2 治疗方法 3例术中发现穿孔者即予钛夹夹闭瘘口，行胃肠减压。并发胰周及腹膜后脓肿的患者均给予禁食、抑制胃酸及胰酶分泌、抗炎及胃肠减压等治疗；在B超引导下作腹腔脓肿穿刺引流；在CT引导下对腹部脓肿作最低位穿刺，并置入引流管，持续冲洗引流。

1.3 结果 3例术中发现穿孔即予钛夹夹闭瘘口患者，4～7d瘘口完全闭合，平均住院时间16.6d。7例并发胰周及腹膜后脓肿的患者置管引流后多次B超或CT复查，脓腔逐渐缩小并机化消失至脓腔闭合，引流时间为38～76d，平均（51.4±5.3）d，无一例转手术治疗。平均住院时间（67.5±4.3）d。5例术后出现穿孔未发生腹膜后脓肿患者，平均住院时间（28.6±5.4）d。

2 护理

2.1 术后12h内监测与护理 行ERCP术不同于外科手术，其麻醉方式和用药不同。ERCP术常用术中药物为杜冷丁、安定和定痉灵［2］。由于患者体质和年龄的不同，对杜冷丁、安定药物代谢时间有长短。因此，在术后几小时内，即使有穿孔也并未表现出相应症状，尤其是年龄大、体质弱的患者。在术后观察上不能麻痹，尤其是夜班接收的手术患者。穿孔后一般表现为持续腹痛和腹膜刺激征。持续腹痛难以用药物来控制，应该与术后一般的腹痛、腹胀相区别。但并不是每个穿孔患者都有明显的腹膜刺激症，一旦出现板状腹应该引起警惕。板状腹出现的时间及相应症状应及时发现。术后护理不仅要观察患者神志、体温、脉搏、血压变化，而且要对腹部定时触诊。如出现面色苍白、出冷汗、脉搏速弱、呼吸浅快、血压下降，按休克护理。如血压平稳，患者可取半卧位，以利于引流和呼吸。告诉患者及家属禁食的重要性，持续胃肠减压并保持通畅，防止胃内容物继续进入腹腔，有利于穿孔自行闭合和腹膜炎的好转。

2.2 鼻胆管引流的护理 胆汁如通过瘘口进入腹腔可引起并加重化学性腹膜炎，要向患者及家属解释鼻胆管引流的重要性和必要性。经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外要做到有效固定，即固定在鼻翼侧、颊部和衣领处，不要固定在床旁，并连接引流袋，引流袋的位置要低于鼻腔60cm以上，防止逆行感染。保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情。引流量每日一般在500～1 000ml，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否滑脱进入肠腔。鼻胆管长度一般为250cm，露在鼻腔外125～150cm，因此，应先检查鼻胆管有无歪折，重点在鼻腔及接头处，但切忌进行鼻胆管冲洗，如无歪折可进行X线检查。鼻胆管可引起咽喉部不适、红肿，患者熟睡时会无意识的去拔，在加强巡视的同时告知家属辅助的重要性，必要时可使用约束带。

2.3 腹腔引流管置入的时机、规格选择与护理由于瘘口的存在，消化液渗入后腹膜易引起后腹膜感染，患者会出现高热、后腹部胀痛等症状，有7例患者出现此症状。护理中一旦发现有此症，应及时汇报医生并处理，行CT和腹部B超确认有脓肿形成后，及时在B超引导定位下作后腹膜穿刺，置入双腔引流管（8.5F）引流。此时引流管不宜过粗，如果放置管腔过粗会损伤或压迫脏器［3］。置管后护理上重点观察引流液的性质、量和发热症状，如果出现双腔引流管引流液由清亮渐渐变为混着粘稠且量减少，引流管经常出现阻塞，体温随之上升，有时高达39℃，此时在做好常规护理的同时汇报医生是否做B超或CT，以确认脓肿腔是否扩大。确认后将原双腔引流管8.5F换成33F粗径引流管，做成双套管，作持续腹腔冲洗。

2.4 营养支持与小肠营养管护理 对于术中发现穿孔即予钛夹夹闭瘘口的患者，胃肠减压5～7d后行内镜检查漏口是否完全闭合，结合患者体征，如无腹痛腹胀等不适可开始进少量流质。对于肠瘘并发后腹膜感染的患者，由于瘘口的存在，即使后期也不能经口进食。而普通胃管由于不能越过瘘口，故不能通过胃管进肠内营养。实践证明小肠营养管的早期实施，在降低小肠黏膜萎缩，防止肠道细菌繁殖及并发脏器功能衰竭中有一定的作用［4］。本组12例患者在胃肠减压5～7d后，均通过内镜下留置小肠营养管。护理上应注意：（1）固定好小肠营养管：由于小肠营养管细、软，易滑动，故小肠营养管的固定非常重要。要求每4h检查1次管的位置，测量外露部分的长度，做好记录，做到班班交接，定时回抽，测pH值，以确保其在肠道内，固定在鼻翼上的胶布每日更换一次。指导患者及家属在翻身、床上大小便及活动时都应防止导管的移位、脱出；（2）保持管道通畅：在持续输注的期间要用20ml温开水每8h冲洗管道1次，防止营养液残留堵塞管腔或细菌繁殖。若需从鼻肠管注药时，必须把药片研成粉末，难以研碎的药片先予开水浸泡，软化后再研碎，鼻饲前后都要充分冲管。发现阻力大时随时冲洗。若导管阻塞，应X线明确位置，发生内段返折则予以拔除。如为营养液沉积物堵塞管腔，可给予5%碳酸氢钠冲洗溶解沉积物，用碳酸氢钠、枸橼酸盐或尿激酶冲洗管道，有助于管内蛋白和纤维凝块的溶解；（3）并发症的观察及护理：防止营养管压迫鼻黏膜和上唇皮肤而出现破溃和感染，放置导管的患者应该加强口腔护理，每日2次，以防止口腔继发感染。每日对放置导管侧的鼻孔用生理盐水清洗，去除鼻腔干痂，并在表面黏膜和皮肤涂上少量红霉素眼膏。

2.5 功能锻练 根据每一个患者的具体情况制订详细的功能锻练计划。遵循循序渐进的原则，在治疗的初期，由于禁食、营养及能量的欠缺，以床上被动运动及适量主动运动为主。做好关节和肌群的被动运动，各关节的活动顺序由大关节到小关节，幅度从小到大，牵伸挛缩的肌肉、肌腱和关节周围的组织，以不引起疼痛为宜。如抬臀运动由每次5～10个，3次/d逐渐增加到每次20个，5次/d。尽早进行坐起及平衡训练，以防止体位性低血压和坠积性肺炎。

在足够的营养支持和患者拥有一定的体能储备后应鼓励及协助患者下床功能锻炼。由护士及家属搀扶下床进行站立平衡训练和步行训练。根据患者具体承受情况进行平地训练，可从先在病房内走动逐渐过渡到病房走廊里走动，这样不仅使下肢可以得到功能锻练，也可使患者心情开朗。锻炼频率不宜过多，以早晚两次训练为宜，如有不适应立即停止，随时调整锻炼计划。

［1］于中麟.临床技术操作规范，消化内镜分册［M］.北京：人民军医出版社，2004：21.

［2］张啸，林秀英，王晖.经内镜逆行胆胰管造影穿孔致后腹膜腔感染的介入治疗［J］.中华消化内镜杂志，2011，28（2）：107－108.

［3］袁庆丰，张啸.胃肠道穿孔内镜修补的动物实验与临床进展［J］.国际消化病杂志，2009，29（4）：4247－4249.

［4］吴文溪.临床重症监护与治疗［M］.南京：江苏科学技术出版社，2003：371－372.