瓣膜置换患者二次手术后高危风险评估及护理对策

苏洁 程蕊 杨秀玲 薛卫斌 徐宝玲

（第四军医大学第一附属医院胸外科，陕西 西安 710032）

瓣膜置换患者二次手术后并发症和病死率均较首次手术后高[1]。有不少患者术前调整、手术操作均很成功，但监护期心肺功能恢复困难，导致严重后遗症或最终死亡，影响二次手术存活率和患者生存质量。2006年12月以来，我们对109例再次瓣膜手术患者术后高危风险进行细致分析，并针对致命风险采取相应的防范与护理措施，为许多患者争取了手术希望，降低了围术期死亡率及并发症。

1 临床资料

2006年12月～2011年3月，二次行瓣膜置换患者109例。男63例，女46例，年龄36～73岁，平均年龄（53.2±5.7）岁，体重48～78kg，平均（49.7±2.4）kg。入院时心功能Ⅱ级14例，Ⅲ级49例，Ⅳ级46例，EF0.24～0.59。其中急性心衰33例，恶液质9例，合并肝肾功能不全者44例。同时合并中等以上肺动脉高压69例，高血压病21例，糖尿病9例，下肢静脉血栓形成4例，感染性心内膜炎5例。住院时间5～63d，平均住院日29.3d，全组行瓣膜置换手术93例，无手术指征出院及转院治疗者10例，术后院内死亡6例，死亡原因：严重肺高压伴肝肾功能不全，内环境紊乱至严重心律失常死亡2例；肺高压危象伴缺氧发作至心跳骤停死亡1例；多脏器功能衰竭2例；心跳呼吸骤停1例。

2 术后高危风险分析

2.1 心力衰竭或心跳骤停 二次瓣膜手术患者多数年龄大、病史长、病情危重，心功能差，部分病人长期缺氧，错过了手术最佳时机；二次手术难度增加，手术时间延长，心肌缺血缺氧时间长，术后心肌收缩无力，极易出现低心排综合征、心力衰竭、心跳骤停或恶性心律失常。一旦出现，预后凶险，部分病人将很快死亡或遗留永久损害。

2.2 呼吸功能不全 体外循环手术可引起肺组织的炎症反应，而再次瓣膜手术患者术前心肺功能较差，加大了手术难度，延长了转流时间，极易引起急性肺损伤、缺血再灌注损伤等，造成术后肺动脉压力和肺血管阻力升高，随时可能发生肺高压危象、顽固性低氧血症、肺不张、肺炎、ARDS等并发症。

2.3 多脏器功能衰竭 合并其他重要脏器功能不全，是再次瓣膜置换术后患者危险因素之一。高龄、重危、肺动脉压力较高、体外循环长时间灌注、心功能差等均是引起术后肝肾功能不全，胃肠功能紊乱、心衰、呼衰等高危并发症的诱因。

2.4 感染 再次换瓣患者本身病情危重，全身抵抗力低下，加之手术创伤大，体外循环时间长，胸腔创口暴露时间久，血细胞破环严重等因素，使术后抗感染能力极度下降；再加之心肺功能代偿能力弱，机械通气时间长，因此，术后肺部感染和创口感染几率比首次手术患者明显增高。

2.5 脑卒中 此类患者心房颤动、左心房扩大等病理生理改变发生率较高，而心房颤动易被证明是脑卒中发生的一个独立危险因素[2]。加之，再次瓣膜置换患者都有长期的抗凝治疗史，二次手术后凝血机制发生紊乱，抗凝监测不当及抗凝强度不足均可导致再次瓣膜置换患者发生缺血性脑卒中，一旦发生，病死率及病残率极高。

2.6 恶性水电平衡紊乱 住院及病情需要使患者活动量减少，肠道蠕动减慢，消化力减弱。大量的正性肌力药物以及强心、利尿治疗，均导致电解质的流失。心功能衰弱、肝脾瘀血、胃肠功能紊乱、心肺功能不全、组织粘膜缺血缺氧、酸碱利用失调，肝肾等脏器功能受累，排毒排水不畅等原因均可致患者体内内环境紊乱。

2.7 出血 原胸部正中劈开切口，因胸骨后组织与心包及心肌发生广泛致密粘连，再次手术切开与分离时，易导致大血管、心室壁损伤，引起难以控制的大出血。加之此类患者首次手术后长期进行抗凝治疗，个体凝血机制较差，二次手术后预防出血、渗血及不典型的消化道瘀血等尤为重要。

2.8 ICU综合征 临床护理工作中，我们发现二次手术后患者ICU综合征的发生率较高。女性患者多见，主要表现为：烦躁、强迫症、妄想、幻觉、幻听、心理焦虑、抑郁、思维混乱、过度恐惧等。这与病情重，心理压力过大，缺乏心理支持等均有一定关系。

3 护理对策

3.1 加强监护，随时做好急救准备 （1）手术后早期给予重症加强监护，持续24h床旁心电监护，持续桡动脉或股动脉有创测压，备起搏器保护，以防心律紊乱；心功能差的患者，给于漂浮导管留置，定时监测心排指数；（2）呼吸机辅助呼吸时间＞12h，充分减轻呼吸做功和氧耗，给心脏充分的恢复时间；（3）病情相对稳定后转回普通病房，给于一级护理，随时做好急救准备。将患者安置于离护士站较近的病房，便于巡视和及时发现病情变化。提前备好氧气和微量泵，做好患者的安置工作，然后进行常规手续交接（普通病人先进行交接手续再安置患者）；（4）详细掌握病情，对其特检阳性结果和心脏功能需作详细记录并交接。对有心衰、心功能IV级以上患者或缺氧征象明显者则给于床旁心电监护，备监护仪、人工呼吸辅助器等急救设备；（5）加强巡视，遵循“视、触、问、听、按”的步骤，“视”：看面色、唇色、眼睑、末梢等情况，了解紫绀缺氧征象的改善情况；“触”：触摸患者手足，感觉末梢温暖度和动脉搏动以了解末梢循环状况；“问”询问睡眠、饮食、尿量及特殊不适，以便及时给于对症处理；“听”；听诊双肺呼吸音了解肺脏换气和血氧交换情况。“按”：按压下肢胫骨前区及脚踝了解水钠储留情况。

3.2 微量泵精确用药，动态观察药物反应 （1）遵医嘱用药，护理人员根据患者体重、应用微量泵匀速给药，并且坚持从启用计量开始，每2h逐渐增加用药剂量，24～48h调整至治疗量。从而避免了首剂量过大，适应不良，增加瓣膜负担等用药反应；（2）更换用药管道及延长管时，护士将配置好的药液，用微量泵按照患者用药比例匀速充管，保证更换过程中不中断用量，不错乱药比，不颠倒顺序，从而减少用药反应及影响，确保患者稳定恢复；（3）病情康复，需要撤药时，护士要逐渐减量，给于24h时的过渡时间，避免突然减药造成的适应不良。

3.3 常规呼吸锻炼，增加心脏储氧保障 （1）术前间断吸氧，每日定时对此类患者进行肺功能保健操的训练，并制定肺功能锻炼处方。如缩唇呼吸，每日4次，每次20下；具体时间点：早上起床后、午饭前、午睡后、晚睡前。避开操作集中期和进餐后，以免加大氧耗；（2）针对肺动脉压力≥60mmHg的严重肺高压患者，遵医嘱给于降压治疗，定时行心脏彩色超声心动图测定肺动脉压力情况，并严密观察病情变化，对有肺动脉高压危象征兆的患者及时采取氧疗、强心、利尿、加强降压等措施，避免病情恶化[3]。

3.4 加强胃肠保健，增加营养储备 （1）胃肠功能访视：入院后责任护士即给于饮食指导，并根据患者个体情况建立《个体化胃肠资料》，对患者的胃肠特点进行记录和评估。针对诱发胃肠功能障碍的原因，建立个体化胃肠功能访视记录单，内容主要包括进食情况、饮食要求、特殊习惯、消化特点等情况，同时还加强术前正确合理饮食指导宣教。对于术后的胃肠道功能维护起到很好的参考指导作用；（2）评估胃肠功能：采用“视、触、叩、听四步监测法”：“视”：观察胃液，对有胃肠减压的患者，每2～4h观察胃液的颜色、性质并计量一次；“触”：摸患者的腹部，了解其柔软度；“叩”；叩诊腹部，了解腹胀情况；“听”：用听诊器“听”肠鸣音，了解胃肠蠕动情况。一旦发现患者有恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音消失、咖啡样胃液或鲜血、黑便等胃肠功能障碍的临床表现，立刻报告医生处理；（3）胃肠动力保健操：每日饭后10～20min，指导患者自行进行胃肠保健操：患者右手掌紧贴腹部皮肤，以肚脐为中心，沿顺时针方向进行缓慢按摩，同时静心数拍，八拍后更换左手以同样方法循环进行10min左右。既可以促进胃肠蠕动和肠道血液循环利于食物消化吸收，又可以使患者饭后凝神休养利于胃肠血供。

3.5 出入平衡，保持内环境稳态 （1）记录24h出入量；（2）定期复查血气，了解电解质流失情况；（3）血清钾 ≤3.5mmol／L，钠 ≤135mmol／L，氯 ≤96mmol／L，及时报告医生给于补充；（4）补钾采用静脉补钾和口服补钾相结合，才能巩固效果。静脉快速补钾采用微量泵匀速静脉滴入。口服补钾选择饭后口服枸橼酸钾口服液10ml 3次／d；（5）钠、氯补充我们选用3%高渗盐液静脉缓慢滴入，无论补钾还是补盐均需选择良好的静脉通路，避免静脉炎和外渗现象发生。

3.6 换位思考，加强心理疏导 再次经历换瓣手术的患者及家属压力非常大。我们针对患者及家属的心理特点从术前就给予特殊的关照，使患者及家属感受到医护人员对他们的重视和关心，解除心理顾虑，使病人树立起战胜疾病的信心；术后住ICU＞5d的患者，我们增加了ICU访视环节，由患者信任的护士或心理治疗师给于心理测试及疏导，减少ICU综合征的发生。

3.7 严密观察，关注抗凝平衡 抗凝治疗需要精确的监测，口服抗凝药要定时监测凝血酶原（PT），观察患者意识、肢体活动度等，预防脑卒中的发生。一旦发现患者神志不清、肢体活动度降低，应立即报告医生，同时配合医生进行脑部CT检查、神经保护、脱水降颅内压、高压氧等治疗措施。初次服用抗凝药后36～72h发挥凝血作用，而出血并发症多在首次用药3～8d发生，住院期间监测PT2～3次／周。护士应加强用药期间的健康教育，告知患者及家属抗凝药物应定时、定量服用，不可随意增减或漏服。患者抗凝治疗期间应观察：有无鼻出血、牙龈出血、皮下瘀血、黏膜出血、血尿、月经量增多等现象。我们为每一位出院患者发放《换瓣病人康复指导手册》：详细记录患者第一次、第二次手术时间、手术名称、服用抗凝药的剂量、时间、出院后PT监测时间及应用抗凝药物的注意事项等信息，以便患者出院后自我抗凝监护及日后的复查。并定期电话随访，随时关注患者的抗凝治疗情况。

3.8 其它 创造安静的休养环境，加强心理沟通，做好陪人管理，减少患者后顾之忧等，对患者稳定病情、调整良好心态有非常大的帮助。

4 小结

再次瓣膜手术患者，多数年龄较大，病史较长，心肺功能差，合并其他脏器功能不全，加之部分病人由于经济等原因到症状较为严重时才就诊，错过了最佳手术时机，使临床治疗护理难度增大。护理过程中，我们成立了瓣膜患者特护组，及时发现患者病情变化的先兆征象，针对性给于预防处理保证患者平稳过渡围手术期。同时，不少患者因经济所迫致使病情恶化，对手术效果期望值很高，术后高风险意识淡薄，是纠纷的高发对象，医护人员一定要在术前做好手术及术后高危风险宣教，耐心、及时沟通抢救治疗情况，每日通报费用所向，在不违反医疗护理原则的情况下，尽可能地满足患者及家属的需求，做好患者全程的诊治工作。

[1]张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜和瓣膜置换术[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：494-509.

[2]袁烨，董力，张太明，等.心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗中的缺血性脑卒中[J].中国胸心血管外科临床杂志，2009，16（3）：183-187.

[3]陈光献，梁梦亚.肺动脉高压心脏手术后危象多因素分析[J].中华全科医学，2009，7（9）：909-911.