胸腔镜下新生儿食道闭锁纠治术围手术期护理

晏萍兰 兰平 刘华凤

（江西省儿童医院，江西 南昌 330006）

先天性食管闭锁和气管－食管瘘是新生儿期严重危及生命，需要急诊手术的发育畸形。其存活率的高低成为新生儿外科综合技术水平的标志[1]。相对于其他脏器的手术，胸腔镜下新生儿食管闭锁的手术纠治开展较晚，1999年由美国Lobe医生首次成功报道，2005年美国Holcomb教授联合6家医院报道104例Ⅲ型食道闭锁的胸腔镜手术治疗情况，证实了胸腔镜手术的安全性和有效性[1]。我科2010年1月～2011年1月共进行了15例新生儿食道闭锁微创手术，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿15例，男11例，女4例，日龄4～11d，平均4.4d，体重1.4～3.1kg，平均2.3kg。10例症状均表现为首次喂奶时出现呛咳，呼吸困难，痰液从口腔及鼻腔溢出，出现气急和暂时性发绀。1例患儿（体重1.4kg）表现为轻咳，呼吸困难。所有患儿胃管不能置入，均伴有不同程度的肺炎，入院后均行食管造影确诊，其中ⅢB型8例，ⅢA型5例，Ⅰ型2例。

1.2 方法 本组患儿均在气管插管全麻胸腔镜下行食道闭锁端端吻合术加胸腔闭式引流术。

1.3 结果 术后食道狭窄3例，行食道扩张术后痊愈；2例术后出现吻合口瘘，经抗感染、营养支持、充分引流后瘘口愈合，因严重并发症死亡3例，12例痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 密切观察病情 本病的典型症状为患儿出生后即出现口腔分泌物多、吐沫或呕吐泡沫状黏稠分泌物，症状最早出现于出生后2h。患儿首次喂水、喂奶后都出现不同程度的呕吐、呛咳、青紫、呼吸困难等症状，有的患儿还合并有其他先天性疾病。患儿随时可能出现窒息，甚至心跳呼吸骤停的现象，我们给患儿的床单位配备有呼吸机、心电监护仪、输液泵、中心供氧、吸引装置、气管插管、呼吸气囊等抢救用物，利于抢救与观察。

2.1.2 改良吸引装置进行持续负压吸引 肺炎是本病的主要死亡原因，Ⅰ、Ⅱ型食管闭锁因胃液经远端食管瘘管流入支气管可产生化学性肺炎或近端食管盲袋中潴留的粘液、唾液或一些造影剂返流入气管产生吸入性肺炎。持续负压吸引易损伤口腔黏膜，患儿哭闹次数增加，并不能保持吸引的持续负压，我们将安慰奶嘴的中心部分拔除，将中心吸引插入中心部位，将奶嘴前端剪3个侧孔，利用新生儿吸吮反射，通过患儿有节奏的吸吮，持续对口腔内分泌的唾液进行吸引。吸吮动作不仅让吸引保持了负压，多个侧孔不易导致因持续吸引一个部位造成局部破溃，有利于术后早期进行肠内营养。为了防止少量唾液进入到呼吸道，我们每2h对呼吸道进行一次清理。

2.1.3 保暖 新生儿硬肿症是食道闭锁术后的死亡原因之一。新生儿皮下脂肪薄且多为棕色脂肪，加上围术期保暖不够及合并感染是导致硬肿症的主要原因[1]。为了能更好地观察和随时进行抢救，所有患儿均置入开放式暖箱，设定床温为36.5～37℃，肤温设定在36.0～36.5℃。肤温设置过高，因辐射加热和皮肤蒸发的水份增加，可加重电解质紊乱。过低则易发生新生儿低体温，加重肺部感染，甚至产生硬肿或使原有症状加重。

2.1.4 体位摆放 术前患儿取平卧位，防止唾液随重力作用进入呼吸道。

2.1.5 早期置入PICC导管 一经诊断食管闭锁，术前及术后早期均应禁食。长时间的静脉高营养易致静脉炎的发生。为了满足TPN的正常输入，理想地控制输液速度，我们给患儿置入1.9Fr的PICC导管。1.9Fr的PICC导管自然流速为零，所有液体均需输液泵输入，不仅可有效地防止输液导致的并发症而且满足了患儿整个治疗期间的全部输液需要，15例患儿中没有发生PICC导管的感染和堵塞的现象。

2.1.6 TPN 积极合理的TPN能提供足够的氨基酸，减少肌肉蛋白的分解，促进蛋白的合成，产生的CO2少，减轻了肺的负担，减少肺部并发症。TPN供给患儿足够的热量，避免了产热不足，防止低体温，减少硬肿症的发生。由于新生儿本身生长需要的能量较高，但进食受限，加上麻醉手术创伤，使机体代谢处于高分解状态，能量消耗增加，造成体内蛋白消耗增加，脂肪动员，糖耐量降低，容易引起蛋白质－能量营养方面异常，使机体免疫力下降，对预后产生不良影响[2]。本组病例均进行了TPN治疗，由于置入了PICC导管，满足了TPN的输注需要。

2.1.7 做好家长的宣教 给家长介绍手术的方法和预后，并发症的发生，介绍手术的必要性和微创手术的先进性是非常必要的。列举手术成功的病例，树立家长配合治疗的决心和信心。

2.2 术后护理

2.2.1 妥善固定胃管 术后留置8号胃管约7d，支撑吻合口及管饲用。胃管应从鼻腔置入，因考虑术后CPAP给氧的需要，本组患儿中有1例从口腔置入胃管，结果出现了意外脱管。我们发现从口腔置入胃管的患儿口腔分泌物较多，患儿经常出现恶心、烦躁，脱管后口腔分泌物明显减少，患儿安静。分析原因可能与吻合后的食道由于胃管的置入，导致唾液不能顺利地下咽，唾液和胃管反复刺激咽喉，出现呕吐致胃管随唾液滑出。为了妥善固定胃管，我们将3M防过敏强力胶带剪成T字形，固定在患儿的鼻翼上，减少了分泌物对胶带的污染，避免了胶带潮湿脱落。给患儿戴上棉制手套，以防意外脱管。结果从鼻腔置入的胃管均未出现意外脱管。留置胃管的早期目的是对食管起支架的作用，防止术后吻合口狭窄。术后早期可以用来进行管饲，观察胃肠功能恢复，患儿能通过吸吮进食后方可拔除。如果留置胃管的过程中不慎意外脱管，切忌立即重插，以免误伤吻合口，出现吻合口瘘，这一点对于手术的成功非常重要。本组病例中有1例出现意外脱管，术后出现食管狭窄，进行了食管探条扩张术，术后3个月随访效果良好。

2.2.2 气道护理 由于食管闭锁患儿容易合并吸入性肺炎，而因为患儿气管插管时间长或插管损伤导致喉头水肿，分泌物或返流液误吸导致肺水肿，新生儿主要通过增加呼吸频率而不是容量来满足高代谢需要。因此手术后的气道护理，呼吸频率和深度观察显得尤为重要。吸引时吸痰管不宜插入过深，以免损伤吻合口。我们对手术后的患儿进行了呼吸理疗，使用新生儿给氧面罩，每6h一次对患儿进行拍背，高压泵氧气雾化吸入每天2次，口咽部吸痰每2h一次，胸腔引流管未拔除时，患儿身体扶坐取前倾位进行拍背，胸腔引流管拔除后，根据呼吸音来判断拍背的位置和时间的长短。进行气道护理时，护士站立于患儿一侧，一手托住患儿头部，一手放于患儿对侧腋下将患儿扶起，以该手为支点前倾位进行拍背，此方法可避免增加吻合口张力。本组患儿术后肺部情况恢复良好。

2.2.3 卧位摆放 手术后取头高足低位，防止颈部张力过大。我们将患儿安置于鸟巢内，头上垫水枕相对固定，但需要经常观察水枕与头的位置，避免移位于肩下造成头部后仰增加吻合口张力。术后早期患儿需约束四肢，给予安慰奶嘴，避免患儿烦躁哭闹时对远端食管造成牵拉。

2.2.4 标示牌的制作和使用 床头用红色醒目标示牌列出护理患儿的重点和要点。我们将疾病名称“食道闭锁”和“保护胃管”“吸引深度”用亚克力做成了床头标示牌，对疾病的护理和关注起到警示作用。

2.2.5 营养支持 本组患儿均在术后第6天经食道造影证实吻合口通畅无漏后开始试喂奶每次5ml，首次喂奶时严格按照医嘱，开奶时用红笔在奶单上注明奶量，避免一次进食过多导致返流误吸，观察患儿没有出现呛咳，大便是否通畅，以后以每天每次5ml奶量递增，TPN辅助治疗，患儿体重增长满意。手术后TPN持续到患儿肠内营养完全满足机体能量需要。

2.2.6 并发症的观察和护理 胸腔漏气是胸腔镜手术后最常见的并发症，应密切观察胸腔闭式引流管中有无气体溢出，如有溢出，观察呼吸音的变化。在证实引流管通畅的情况下胸腔闭式引流至无气体溢出。胸腔镜下食道闭锁出血量较少，约10ml左右。如胸腔闭式引流液颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠，易凝血，而且持续2～3h以上则提示有胸腔活动性出血的可能。患儿胃管饲奶期间若出现呼吸困难、紫绀，胸片示液气胸提示有吻合口瘘。本组患儿中有1例出现了吻合口瘘，经过禁食，推迟胸腔闭式引流的时间，营养支持和抗感染治疗后痊愈。本组病例中发生了1例大量皮下气肿，量约200ml，我们采用了调整胸腔引流管的位置，红外线灯照射的方法，术后第7天皮下气体完全吸收。

[1]Lobe TE，Rothenberg S，Waldsehmidt J，et aL.Thoraeoscopic repair of esophageal atresia in an infant：a surgical first[J].Ped Endosurg Innov Techniques，1999，3：141-148.

[2]何湛，陈捷，何悦概.静脉营养支持在先天性食管闭锁围手术期的应用[J].临床医学，2004，24（2）：8-9.