脊柱转移瘤围手术期的护理

张婷 李惠平 许春景

（郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院骨与软组织科，河南 郑州 450008）

脊柱转移瘤是临床上较为常见的一类恶性肿瘤，约占所有骨转移瘤的20%，有5%～14%的转移瘤患者出现脊髓压迫症状[1]。最常见的症状有：疼痛、神经刺激症状、压迫症状，部分患者全瘫或不全瘫。手术治疗脊柱转移瘤，可使病人的疼痛显著缓解，脊柱功能不同程度得到恢复，最终改善患者的生存质量[2]。良好的围手术期护理可以明显降低各种手术并发症的发生率和死亡率，是提高治疗效果的重要因素。我院骨科2007年11月～2010年8月共开展脊柱转移瘤手术32例，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 32例患者中，男18例，女14例，年龄32～75岁，平均49.4岁。肺癌9例、乳腺癌5例、甲状腺癌6例、肝癌3例、前列腺癌5次，其它不明原发部位的转移癌4例。颈椎3例、胸椎15例、腰骶椎14例。

1.2 结果 所有病人均无刀口感染、喉头水肿及压疮发生，1例发生右侧下肢深静脉血栓，经彩超确诊并给予溶栓治疗后症状消失。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 脊柱转移性恶性肿瘤病人饱受病痛的折磨，由于病人对肿瘤知识已有所认识，除需处理一般肿瘤病人存在的焦虑、恐惧心理外，此类患者对治疗更充满了矛盾心理，求生欲望与悲观厌世情绪交替，而且这种心理始终存在于整个治疗过程。因此，要对他们进行心理疏导，要在做好常规心理诱导的同时细致观察病人，了解其心理活动，针对其不同心理变化进行疏导。在日常的护理工作中，更要给予积极性的暗示，营造良好的环境，同病室安排一些轻病人，从他人的康复中得到希望。向患者介绍治疗成功的病例，要在不经意间消除病人的悲观心理，稳定情绪，树立病人战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2.1.2 疼痛的护理 脊柱转移瘤由于对神经的压迫，往往呈持续性疼痛。应让病人绝对卧床休息，以缓解椎间隙的压力，同时给予止痛药物应用。翻身时注意保持脊柱呈一直线，动作宜缓慢，指导病人掌握放松的要领，以分散对疼痛的注意力。

2.1.3 饮食护理 肿瘤患者基础代谢率通常较高，应加强饮食管理，保证营养物质的摄入，同时进行全身支持疗法，以增强患者的抵抗力。饮食方面，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，多食新鲜蔬菜、水果等富含食物纤维的食物，保持大便通畅。

2.1.4 肿瘤局部护理 对于脊柱肿瘤局部，不能用力按摩、挤压，不能热敷和理疗，不能涂药油和刺激性药膏，不能随便使用中药外敷，以免刺激肿瘤，使病情向不利于患者的方向发展。胸腰椎肿瘤患者应卧床休息，减少活动，防止病理性骨折，造成脊柱损伤；颈椎肿瘤患者佩戴颈围制动，减少患者颈部活动；骶骨肿瘤患者由于有骶髂关节的支撑，一般不易发生病理性骨折，但还是以卧床休息为主。

2.2 术前锻炼

2.2.1 练习床上大小便 部分患者不习惯在床上大小便，给术后处理带来困难。更有部分患者为了避免出现术后卧床大小便带来的尴尬，采用禁食水或少食水的方法来避免，反而适得其反，带来更大的不利。因此，术前练习床上大小便一定要予以重视。

2.2.2 术前卧位训练 脊柱肿瘤手术对术中、术后有着特殊的体位要求。为适应这些要求，术前应加以训练，有利于术中的管理。颈前路手术者，术前应训练仰卧位，患者平卧，肩后垫一薄枕，使颈部后伸，充分暴露颈部，每日锻炼2次，以30min开始至2h。俯卧位训练：适用于颈后路手术者。在床上取俯卧位，两手平放于身体两侧，胸部用被子或枕头垫起，额部垫一枕头或沙袋，注意不要捂住口鼻，最初为每次20～30min，以后逐渐增加至能坚持2h。

2.2.3 食管气管推移训练 食管气管推移训练是颈椎前路手术所必须进行的常规训练。在颈椎肿瘤患者，如果需要采取颈椎前路肿瘤切除术，同样需要进行气管推移训练。其目的是为了避免气管、食管的术中牵拉损伤，减轻术后患者咽喉部及食管的不适症状。气管推移训练一般在手术前3～5d开始进行，最初每次持续时间10～20min，每日6～8次，以后持续时间逐渐延长至每次40～60min，每日3～5次。如体型较胖、颈部粗短者，食管气管推移训练应适当加强。为获得较好的推移训练效果，要求将食管的推移越过颈部中线。方法为：术前护理人员或患者自己用2～4指插入切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘之间，持续地向非手术侧牵拉、推移。

2.2.4 呼吸功能锻炼 目的是增加肺活量，促进痰液排出，减少术后肺部并发症[4]。锻炼方法有两种，深呼吸运动及有效地咳嗽。

2.3 术前准备

2.3.1 配置合适的颈托 由于手术使颈椎的稳定性相对受到影响，因而配置适当的外固定对限制颈部过度活动、帮助颈部伤口愈合、促进植骨的融合等，都很有必要。

2.3.2 肠道准备 腰椎或骶骨肿瘤患者行前后联合入路手术，术前3d给予流质饮食，术前晚和术晨给予清洁灌肠，并按医嘱给予口服肠道药物。

2.3.3 物品准备 沙袋、颈椎专用小枕，床边备好氧气，特殊患者准备好相关设备，如吸引器、气管切开包、心电监护仪、胸腔闭式引流、胸带、腹带等。

2.3.4 术前常规备皮 （1）颈椎前路：包括下颌部、颈部、上胸部；（2）颈椎后路：要理光头、包括颈、肩胛部；（3）胸椎前路：包括颈胸、上腹部；（4）胸椎后路：包括肩、背、腰部；（5）腰椎前路：上至乳头、腹部，包括会阴；（6）腰椎后路：包括腰背部。如术中需取自体骨移植，应对供骨区（多为髂骨区）同时进行皮肤准备，包括髂骨区和会阴部。

2.4 术后护理

2.4.1 术后搬运 术后搬运必须保持脊椎水平位，局部不弯曲、不扭曲，动作一致，将患者平移至病床，搬运时注意制动保护，戴好颈围，注意保护各种导管不要脱落，保持脊柱处于水平位。

2.4.2 一般护理 患者去枕平卧6h，轴线翻身，严防内固定移位，颈椎手术无特殊情况取下颈围，术后24h内不戴颈围，便于观察伤口渗血、渗液情况，颈部两侧各置沙袋一只，以固定头颈部，嘱患者颈部不要随意转动。检查各种引流管连接是否正确，妥善固定各种导管，并记录引流液的质和量，如负压引流管、导尿管、胸腔闭式引流等。

2.4.3 生命体征监测 遵照医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常，及时汇报处理。对于危重患者或病情容易出现波动的患者，可给予心电监护3d～1周，随时观测生命体征，并记录。准确记录出入量，如有异常，及时报告。骶骨肿瘤手术出血量可达2 000～6 000ml，根据血压调节输液滴速，补充血容量，防止发生低血容量性休克。大量输血输液时，要观察肺功能的情况，防止发生肺水肿。

2.4.4 脊髓神经功能的观察 仔细倾听患者的主诉。注意患者四肢有无感觉、运动功能的改变，每小时观察记录1次，并与术前进行比较。让患者自主握拳、动脚趾，如发现肢体麻木、运动障碍或感觉障碍平面上升，提示有脊髓水肿或血肿形成，应及时报告医师处理。骶骨肿瘤患者要询问患者大小便功能情况，因两侧骶神经损伤会影响肛门括约肌功能。颈椎手术还应密切观察呼吸情况，颈部有否肿胀、声音嘶哑、伤口出血，严防颈深部血肿及喉头水肿的发生，备好气管切开包、吸引器。

2.4.5 各种引流管的护理 保持各种引流管通畅、无扭曲、折叠、受压，导管口衔接紧密，妥善固定，注意观察引流液的颜色，准确记录引流量。每日引流量在20ml以下才能拔管。

2.4.6 伤口的护理 观察伤口渗血、渗液量。若术后24h伤口不断有渗液，且量多、色淡，应考虑有脑脊液瘘。伤口用胸带、腹带包扎，咳嗽时注意保护伤口，胸带或腹带要保持清洁。保持伤口敷料清洁干燥，防止伤口感染。

2.4.7 饮食的护理 饮食要富有营养，除给予高蛋白质、高热量饮食以补充机体需要外，还要给予丰富的纤维素，使患者保持大便通畅。对于全身情况较差的患者，可给予要素饮食等必要的营养支持，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。颈椎前路手术，术后初期可嘱患者多食冰冷流食，如冰水和雪糕等，以减少咽喉部的水肿与充血；2d后改半流质，症状消失后改普通饮食。颈后路及胸腰椎术后患者如果气管插管对咽喉部未造成明显损伤，患者无特殊不适，可直接进普食。

2.4.8 功能锻炼 麻醉清醒后，即可鼓励患者进行手指、腕关节、足趾及踝关节活动。术后第1天可作肢体抬高、关节屈伸，每日3～4次，每次15～30min，以后逐日增加，对能下地的患者也不例外。功能锻炼可以促进全身肢体功能恢复，尤其对术前有肢体功能障碍的患者更为重要[5]。颈椎肿瘤术后戴颈围下床活动。胸腰椎、骶骨肿瘤手术患者卧床休息3个月。胸腰椎肿瘤患者不宜取半卧位，卧床期间进行床上肢体活动，下床活动戴好腰围，不作弯腰及负重活动。

2.4.9 预防褥疮 脊柱手术病人长期卧床，且处于制动状态，要注意预防褥疮发生，每2h对易发生褥疮的骨凸处（包括后枕部），用手掌托起，持续按摩5～10min或予以小翻身；定时变换体位；保持皮肤清洁、干燥；在易受压部位放置海绵垫、气圈等，减少受压；有条件者可用气垫床等。

2.4.10 预防深静脉血栓 循序渐进地指导肢体功能锻炼。术后第1天，在病情允许情况下进行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸训练；术后第2天可用CPM进行膝关节被动运动，增强关节功能；同时使用循环驱动治疗仪进行下肢局部按摩，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

2.4.11 预防便秘和大小便失禁 脊椎转移瘤患者由于术后产生脊髓压迫症状，使肠道及膀胱神经功能受到破坏而发生失调，出现大小便失禁、便秘或腹胀。小便失禁的患者术前术后均需保留导尿管，每天给患者会阴护理2次，膀胱冲洗2次。手术后从第2天开始尿管定时开放，加强膀胱功能锻炼，并配合针灸治疗。对于大便失禁的病人，用指压肛门法帮助病人建立反射性排便，定时排便，保持肛周清洁，涂凡士林软膏保护肛周黏膜。对于便秘和腹胀病人可以采用口服缓泻剂、灌肠、热敷或肛管排气等方法。

3 小结

脊柱肿瘤的围手术期护理是骨科护士的工作难点之一，向骨科护士提出了更高的要求，充分的术前准备、细致的病情观察、术后恰当的护理措施和合理的脊柱康复训练，可明显改善患者的生活质量，降低并发症的发生，延长患者的生命。

[1]邱红梅.跳跃式脊柱转移瘤脊椎重建术的观察与护理[J].南华大学学报（医学版），2008，36（6）：848-849.

[2]叶招明，陶惠民，杨迪生，等.胸腰椎转移性肿瘤的外科治疗[J].中华骨科杂志，2003，23（1）：28-32.

[3]肖建如.脊柱肿瘤外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2004：234-269.

[4]齐宗辉，赵洪贞，齐宗华，等.脊柱外科手术的围手术期评估及护理体会[J].齐鲁医学杂志，2007，22（10）：464.

[5]袁年红.球囊扩张脊柱后凸成形术围手术期护理[J].护士进修杂志，2007，22（20）：1877.