胆道引流术联合肿瘤供血动脉化疗栓塞术治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用与护理

喻贤珍 曹佳 刘楠 陈鸿

（南京医科大学附属常州第二人民医院介入与血管外科，江苏 常州 213003）

梗阻性黄疸主要是由良恶性疾病导致的胆道系统流通不畅引起的以结合型胆红素升高为主要表现的一类疾病。恶性疾病主要包括：胆管癌、胰腺癌、肝细胞癌、壶腹部癌以及转移性癌等。PTCD或胆道支架是恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的安全有效方法[1]，可快速、有效的降低黄疸，改善患者症状[2]，肿瘤供血动脉栓塞（TACE）治疗恶性肿瘤，可提高晚期恶性肿瘤患者的生存质量、延长患者生存期。我科对34例恶性梗阻性黄疸患者行PTCD联合TACE治疗及护理，疗效较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年6月～2011年6月，34例恶性梗阻性黄疸患者在我科行PTCD联合TACE治疗，其中，男16例，女18例，年龄48～74岁，平均（58.4±13.4）岁。临床表现主要包括：腹痛、腹胀、畏寒高热、进行性加重的皮肤黏膜黄染、皮肤瘙痒、食欲减退等。其中，胆管癌13例、胆囊癌11例，肝细胞癌6例，胰腺癌3例，转移性肝癌1例，所有患者均经病理证实，且均签署治疗同意书。

1.2 方法

1.2.1 PTCD方法 局部麻醉后，经右腋中线膈角下方3cm，Chiba（COOK，美国）针穿刺胆道成功后，注入少量稀释的造影剂，显示肝内胆管，取出少量胆汁，行细菌培养，选择合适的胆道分支，透视下调整穿刺路径，穿刺成功后，置入0.018微导丝，退出Chiba针，交换入6F三件套管鞘，将三件套管鞘送入胆总管内，保留外鞘，置入0.038超滑导丝，试探通过梗阻部位，并进入十二指肠，放置内外引流管，如不能通过梗阻部位，放置外引流管。经PTCD治疗后，适合胆道支架的患者，给予支架治疗。

1.2.2 TACE方法 采用Seldinger技术常规穿刺股动脉，常规行腹腔干、肠系膜上动脉造影。根据造影结果，经微导管超选至肿瘤供血动脉，根据肿瘤来源不同，选用敏感化疗药物灌注，然后缓慢栓塞超液化碘油加化疗药物加造影剂加利多卡因混合成的乳剂，用量及乳剂各成分的比例，根据肿瘤供血动脉的丰富程度来调整，以碘油混合乳剂流速减慢、停滞

作

为终止栓塞的标准，使混合乳剂充分充填肿瘤病灶。

1.3 结果 34例患者均成功实行PTCD，其中胆道外引流13例，胆道内外引流21例。术后患者肝功能均明显改善，胆道感染得到控制，于PTCD术后（12.4±5.7）d行 TACE治疗，其中，8例患者PTCD术后（23.7±10.4）d行胆道支架治疗。7例患者PTCD术后出现少量出血，给予止血治疗后好转。均无严重并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前常规检查 三大常规、肝肾功能、电解质、血凝常规、肿瘤指标、胸片、心电图等。

2.1.2 心理护理 主动、热情、耐心地与患者交谈，鼓励患者提出自己的意见与要求，详细介绍手术大致过程、术后可能会出现的副反应、原因及处理方法，使患者对治疗过程有全面的了解，做到心中有数，能够积极主动的以最佳状态配合手术。

2.1.3 术前准备 术前备皮，术前4h禁食、水。对存在凝血功能障碍的患者，应给予纠正。由于TACE应用造影剂量较大，对肾功能不全者和70岁以上合并糖尿病的老年患者，使用“威视派克”，降低肾功能损害的发生率。

2.2 术中护理

2.2.1 协助患者摆好体位 给予心电监护，建立静脉输液通道，准备好必要的急救用品及药品。

2.2.2 术中严格无菌操作 防止医源性疾病的发生，密切观察患者生命体征的变化及有关局麻药物、造影剂和抗生素药物反应；在PTCD及胆道支架过程中，密切观察患者心率及血压，如术中出现血压下降、心率减慢或胸闷等症状，立即给予吸氧，并肌注阿托品，必要时使用多巴胺静滴，等症状缓解后再继续手术；因局麻手术过程中患者一直处于清醒状态，在穿刺及引流管进入患者体内时提前告知患者浅慢呼吸，可能会有一定的疼痛，缓解患者因突然出现疼痛而产生的恐惧。术中病人如疼痛明显，可给予止痛针，如强痛定或杜冷丁治疗；术中配合时要注意力集中，反应要灵敏，熟悉手术操作步骤及术者意图才能配合默契；对术中出现的异常情况及时提醒医生，对症处理，确保手术顺利进行。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 PTCD术后患者卧床24h，监测生命体征。日本学者Takada等[3]报道，PTCD术后早期可出现出血和休克，主要是由于注入造影剂导致胆道内压力升高及快速外引流致胆道内压力迅速降低所引起。而我们认为，PTCD术后出血主要是穿刺过程中损伤肝动脉或置入引流管过程中损伤肿瘤，致使肿瘤出血，出血往往是在穿刺中或从外引流中发现，早期引流管内多有少量出血，部分内外引流患者可出现黑便，一般给予止血剂后l～3d均可消失。本组共有7例患者出现少量出血，给予止血后均好转。TACE术后密切观察穿刺部位有无出血及血肿、足背动脉搏动情况。穿刺部位纱布加压包扎，术肢制动4h，4h后可床上活动，24h后可下床活动。术后观察并记录尿量，鼓励患者多饮水，一般量为6～8h内饮水1 000～2 000ml。术后第3天复查肾功能。

2.3.2 引流导管的护理 术后保持引流管引流通畅，引流袋始终低于肝脏平面20cm，注意观察穿刺部位和引流胆汁的量、颜色、性质，如胆汁黏稠或伴有絮状物堵塞引流管，可用生理盐水或甲硝唑抽吸并冲洗，注意首先要抽吸，然后冲洗，冲洗的压力要适当，尤其对胆汁感染的病例不宜用力推注，防止脓毒血症的发生。

2.4 基础护理 由于大部分为老年患者，术后卧床，易引起褥疮、肺部感染等，因此，应协助病人定时翻身、按摩受压部位皮肤。协助病人做好每天生活、饮食护理。指导患者进清淡，富含高蛋白、高维生素等易消化吸收的食物。

2.5 出院指导 PTCD术后大量胆汁因外引流而丢失，所以在出院前应对患者进行指导，增加饮食，尤其含食盐、钾的食物，术后1、2、3周复诊，防止电解质紊乱。指导患者正确使用三通，根据引流情况及复查肝功能、电解质情况，正确开关三通，调节外引流量。观察胆红素降低及肝功能改善情况，待各指标趋于正常时，适时行TACE治疗，部分合适支架治疗的患者行胆道支架治疗。

3 讨论

PTCD已被公认为是一种安全、有效的姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的“减黄”方法，特别是对不能耐受手术的老年恶性梗阻性黄疸的病人，TACE致使肿瘤缺血坏死，最大程度的控制肿瘤生长，在晚期恶性肿瘤患者姑息治疗中起着重要的作用。由于其具有微创、副反应小等优点，在临床上得到广泛应用。本研究证实：PTCD联合TACE在延长恶性梗阻性黄疸患者生存期、提高生活质量方面都有积极的临床意义。

该治疗方案要求护理人员熟悉治疗原理及方法，对临床上患者出现的病情变化，护理人员能够根据患者病情及时妥当的处理，以保证治疗效果。同时护理人员在与患者及家属的沟通是通过交谈实现的，由于患者对医护人员的语言及其附带的感情色彩非常敏感，患者往往会根据医护人员的言行来猜测自己的病情及对医护人员进行评价。因此，护理人员的言行代表了护理人员的素质及护理水平，并且直接影响患者情绪和信心。因此，护理人员在与患者的交谈中态度要诚恳、语气要温和、解释要清楚，用词要恰当，尽量给患者带来正面情绪。对晚期恶性肿瘤患者，医护人员应详细的观察，了解他们的心理状态，根据其心理特征，有针对性地进行心理护理。通过有效的心理护理，让患者感受到理解与尊重，让其在情感上得到关怀、照顾和支持，唤起患者对生活的热爱，从而使抑郁、焦虑、悲观、孤独等不良情绪得到有效控制和改善，促进疾病的康复和心理健康。

[1]卢诚军，杜智，聂福华，等.PTCD联合胆道支架对恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的临床研究[J].中国医师进修杂志，2007，30（4）：14-16.

[2]夏永辉，徐克.晚期恶性阻塞性黄疽介入治疗近期并发症的临床观察和处理[J].中国介入放射学，2009，3（1）：88-90.

[3]Takada T，Yasuda H，Hanyu F.Technique and management of percutaneous transhepatic cholangical for treating obstructive jaundice[J].Hepato Gastroenterology，1995，42（4）：317.