重型颅脑损伤并发眼球突出的原因分析及护理

陈卫琴 翁晓美 卢新玲

（浙江省缙云县人民医院神经外科，浙江 缙 云321400）

我科2005年5月～2011年5月间共接收重型颅脑损伤患者152例，其中并发眼球突出者36例。现将我们对重型颅脑损伤并发眼球突出的原因分析及护理措施介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2005年5月～2011年5月间共接收重型颅脑损伤患者152例，其中，并发眼球突出者36例。男26例，女10例，年龄13～62岁。脑内血肿和硬膜下血肿18例，脑挫裂伤14例，原发性脑干损伤4例。其中，合并颅底骨折36例，蛛网膜下腔出血17例，昏迷21例。

1.2 临床症状 36例患者眼球突出发生在伤后1～7d，眼球平均突出度为（2.83±0.46）mm，多为单眼。其中5例患者眼球突出与心跳同步，眼眶上方听诊可闻及吹风样杂音。伴有明显的结膜水肿，甚至外翻，不能闭眼。眼球表面不同程度的血管扩张，眼睑皮肤水肿、瘀血。眼球运动障碍，存在不同程度的视力下降、复视。疼痛剧烈，不能碰触，数字评分法平均（5±1）分。

1.3 结果 本组病例除2例死亡外，其余病例在采取相应治疗护理措施后骨折修复，眼球正位，症状减轻。

2 突眼的原因分析

2.1 颅内压增高 本组29例眼球突出的主要原因是重型颅脑损伤引起颅内压增高。重型颅脑损伤时，脑组织遭受到严重的损伤或有严重的缺血缺氧，血脑屏障破坏，脑血流量减少，脑脊液循环障碍，发生脑水肿，出现颅内压增高。颅内压增高导致眶腔发生变化而造成眼球突出。

2.1.1 眶内骨折 本组26例颅内压增高导致眶壁向眶内骨折，使眶内容积变小而发生眼球突出，程度不一。眶内骨折的临床表现为眼睑皮肤水肿、瘀血，眶内压力增高，视力下降，疼痛。CT检查证实有眶内骨折。这主要是重型颅脑损伤伴颅前窝骨折所致。

2.1.2 球后血肿 本组3例在伤后2～3d出现明显球后血肿，造成眼球突出。CT检查有颅底骨折而无明显眶内骨折，有球后血肿。颅骨底部与硬脑膜紧密相连，颅底骨折易损伤脑膜，形成血肿。颅内压变化导致骨折复位，推挤血肿向球后占位，进而使眶内容积变小，发生眼球突出。

2.1.3 眼静脉回流障碍 本组6例颅内压剧烈增高，引起眼静脉回流障碍。眼球的静脉主要有视网膜中央静脉和涡静脉，在眼球后部穿出巩膜，注入眼上、下静脉，向后汇入海绵窦。重型颅脑损伤往往导致颅内压力在伤后2～3d急剧升高，严重时影响眼静脉回流。临床表现为眼球表面血管扩张，球结膜充血、水肿，加剧眼球突出。

2.2 颈内动脉海绵窦瘘（CCF） 本组5例系创伤性颈动脉海绵窦瘘（TCCF）引起眼球突出。海绵窦位于颅中窝的蝶鞍两侧，窦腔内有颈内动脉穿行。颅中窝发生蝶鞍骨折时，使海绵窦段颈动脉壁或其分支发生破裂，与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通，影响眼球血液循环。临床表现为搏动性眼球突出，同侧眼眶上方及头部闻及吹风样杂音，眼球表面血管怒张和红眼，其中3例患者眼球扩张的血管自穹窿至角膜缘，以角膜为中心，呈放射状。眼球运动受限，出现复视和视力进行性减退等。

2.3 其他 凡合并增加眶内容积的一切病变，如直肌麻痹、眶尖视神经管处的损伤等，均会导致眼球突出、运动障碍、视力下降，甚至失明等。本组有2例重型颅脑损伤眼突者，为此类型。

3 护理

3.1 颅内压动态观察 重型颅脑损伤患者的颅内压增高不仅是导致眼球突出的主要原因，还能导致死亡，故应对患者进行密切监测。颅内压正常为0.7～1.96kPa（70～200mmH2O），超过1.96～2.67kPa（200～275mmH2O）即为异常，超过5.3kPa（540mmH2O）时为严重颅内高压［1］。可采用脑室内监测法或硬膜外监测法。监护期间要采取措施防止测压管的脱落，当伤口有脑脊液外渗、监护仪显示高颅压报警或患者意识出现变化时，应及时通知医生处理。重型颅脑损伤患者颅内压严重增高时，意识障碍加重，头痛进行性加剧，生命体征早期表现为脉缓而洪大、呼吸深而慢、血压升高，晚期出现脉搏快而弱、呼吸缓慢、血压下降。一旦出现上述情况，必须及早脱水治疗，选用20%甘露醇1.5～2.0g/kg快速静脉滴注，15～20min内点滴完毕，必要时加压推注，以减轻脑水肿，降低颅内压。每天的摄入液量亦应控制在1 500～2 000ml，以免加重脑水肿。护理操作中应避免引起颅内压变化，应使患者头部抬高15°～30°，保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以防止影响脑部静脉血回流；保持呼吸道通畅，必要时放置口咽通气管，以免加重脑部缺血缺氧；应避免胸腔和腹腔压升高，如咳嗽、吸痰和抽搐，以防止脑血流量增加。

3.2 眼部护理 重型颅脑损伤导致的眼球突出，由于眼睑肿胀和闭合不全，极易发生角膜损伤，容易影响到患者视力甚至失明，影响患者愈后的生活质量［2］。应定期清洁眼睛外层表面：用无菌生理盐水冲洗，或用浸泡过生理盐水或无菌溶液的纱布进行清洁；同时指导家属使用温水及柔软的小毛巾清洁眼部周围皮肤，以眼部为中心向外擦洗，每日3次；保持眼部湿润：白天使用润舒等含人工泪液成分的眼药水、每3h一次，点眼药水前，先用无菌棉签轻轻清除眼部分泌物，拉开下眼睑，以能点入眼药水为宜，眼药水点在下结膜囊内；夜间涂抗生素眼膏，将眼药膏缓慢充分挤入眼睑结膜内，不得涂在眼球中间，以免引起角膜刺激；防止医源性角膜受损：防止翻身或其他操作时硬物碰触到角膜，吸痰时遮盖眼睛，保持适宜的室内光线，以防强光刺激；眼睑闭合不全者：用消毒湿盐水纱布遮盖或用3M敷贴经上下眼睑粘合眼睑，使用3M敷贴时，须在中间垫上小片纱布防止睫毛粘住，在遮盖和3M透明敷贴粘合过程中观察眼部情况，注意局部有无红肿，眼部分泌物有无增加等［3］；眼睑球结膜肿胀者：选用50%葡萄糖注射液20ml和氯霉素眼药水8ml混合后点眼，每小时1次，24h后重新配置。

3.3 颈内动脉海绵窦瘘护理 积极行术前准备：颈总动脉压迫试验，为保证患侧颈总动脉阻断后不发生脑缺血，手术前都要进行患侧颈总动脉压迫试验（Matas试验），以促进侧支循环的建立［4］。向患者或家属简要解释Matas试验的意义，指导患者取仰卧位，用健侧的食指、中指和无名指将患侧的颈总动脉于甲状软骨上缘平面压向颈椎横突，如发现同侧颞浅动脉搏动消失即表明按压有效，反之应调整压迫部位。

4 小结

重型颅脑损伤并发眼球突出的基本原因是在颅底骨折损伤眼部及周围结构的基础上，脑损伤引起的颅内压力增高导致眶内容积变化而造成眼球突出。因此，严密监测颅内压，及早发现颅内压增高的临床表现，及时有效地采取降颅内压措施，防止因颅内压变化引起眶腔变化而有效降低眼部损伤。早期开始眼部护理，减少角膜损伤，保护球结膜，减少感染，将角膜因素对视力的影响降到最低。总之，倡导循证护理的思维，遵循科学的护理流程，按照人性化的护理态度，为重型颅脑损伤患者提供最科学、最合理的护理，从而有效的降低并发症，如眼球突出等引起的角膜损伤、视力下降等损害，提高患者愈后的生活质量。

［1］郎黎薇.重型颅脑损伤患者的监护［J］.护士进修杂志，2009，24（2）：99-100.

［2］Rosenberg JB，Eisen LA.Eye care in the intensive care unit：Narrativereriew and meta-analysis ［J］.Crit Care Med，2008，36：3151.

［3］尚旭丽，吴益芬，徐叶惠.重型颅脑损伤伴昏迷患者角膜损伤的预防护理［J］.护士进修杂志，2011，26（6）：571-572.

［4］薛庆澄.神经外科学［M］.天津：天津科学技术出版社，1992：383-389.