海岛渔民胸外伤136例的临床特点及护理

张维珍，潘海燕，张斌杰

（舟山医院，浙江舟山 316000）

海岛渔民胸外伤136例的临床特点及护理

张维珍，潘海燕，张斌杰

（舟山医院，浙江舟山 316000）

总结136例海岛渔民胸外伤的临床特点及护理。渔民胸外伤常伴多脏器功能损伤、呼吸道易梗阻、患者心理压力大等特点。为此，对渔民胸外伤患者必须迅速接诊、评估，做出正确判断，同时及时采取正确的抢救措施及护理对策，使患者脱离危险。经过积极有效的治疗和护理，治愈131例，死亡5例，治愈率96.3%，无护理相关并发症。

渔民；胸外伤；临床特点；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.016

舟山是群岛城市，随着海洋渔业多极化的发展，海岛渔民海上作业方式呈现多样化，外伤频发，又由于渔民的工作环境特殊以及生活方式与陆地不同，使渔民遭受的外伤具有特殊性，其中胸外伤最具有代表性。2008年4月至2011年2月，本院胸外科收治136例胸外伤患者，现将海岛渔民胸外伤的临床特点及护理报告如下。

1 临床资料

本组136例，均为男性，年龄22～67岁，平均年龄38.6岁；远海作业32例，近海作业79例，靠码头作业25例；外伤原因：滑倒跌伤45例，挤压伤24例，重物击伤22例，绳索甩伤20例，绳索绞伤10例，高处跌落伤15例；闭合性损伤111例，开放

性损伤25例；伴肋骨骨折119例，其中多根多处肋骨骨折71例，胸骨骨折2例；引起胸壁软化和反常呼吸20例，均为单侧；发生血胸40例、气胸36例（其中张力性气胸11例）、血气胸39例（其中双侧7例）；创伤性湿肺110例，肺及气管严重损伤2例，膈肌破裂2例；伴有复合其他损伤71例，四肢损伤39例，颅脑损伤38例，锁骨骨折21例，脊柱骨折20例，腹腔脏器破裂19例，骨盆骨折12例，肾损伤8例；休克38例，其中重度休克6例，合并伤多数累及2个系统以上；通过有效治疗及良好护理，治愈131例，死亡5例，治愈率96.3%，无护理并发症发生。

2 临床特点

2.1 多种受伤机制作用导致多脏器功能损伤和血胸及气胸发生率高 海上作业不分昼夜，夜间作业照明不良，遇到刮风、下雨及风浪侵袭，船的稳定性很差。因此，海上作业的特殊环境使滑倒跌伤、挤压伤、绳索绞伤所致胸部损伤比例高，除直接受伤外，常伴有继发损伤，如重物击伤同时伴有较重的跌伤，可合并颅脑、四肢、腹部脏器等损伤，常累及多个器官或系统；创伤性肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式，约占胸部闭合性损伤的83%，其中第4～7肋是骨折的最好发部位，当3根以上肋骨同时有≥2处的骨折为多根多处肋骨骨折，可导致胸壁浮动（连枷胸）［1］。本组渔民胸外伤伴肋骨骨折119例，其中多根多处肋骨骨折71例（占52.2%），连枷胸20例（占14.7%），发生血胸、气胸和血气胸128例，比例高达94.3%。

2.2 吸烟影响呼吸功能 渔民长期大量吸烟，在136例患者中约75%渔民烟龄在20年以上，且吸烟量大，吸烟时所处环境狭小，习惯在船舱内吸烟，形成主动和被动吸烟。吸烟患者胸外伤后易造成痰液阻塞气道，影响呼吸功能，且易并发肺部感染、肺不张及成人呼吸窘迫综合征（ARDS），合并创伤性湿肺则更为严重，表现为不同程度的呼吸困难、咯血或血性痰，并常有心动过速、低血压、伤侧呼吸音减弱、湿性啰音等，严重者可频繁咳嗽与咯血，极度呼吸困难，低氧与紫绀明显，肺挫伤后导致的炎性细胞因子浓度持续升高，激活中性粒细胞并在炎症部位聚集，释放各种毒性氧自由基，引起严重的肺泡及肺间质水肿［2］。

2.3 焦虑和恐惧心理明显 胸外伤患者起病急、病情重，且多伴有剧痛及呼吸困难，清醒患者往往存在恐惧、焦虑、濒死的感觉，加上海上交通不便，尤其是远海作业，伤后运送时间长，得不到及时处理，症状得不到控制，且由于路上颠簸、处置不当等可导致病情逐渐加剧，躯体本身的伤痛加之病情的不断变化使患者更加焦虑不安、紧张恐惧，进一步加重病情。本组136例患者中除意识不清或症状特别轻的患者外，其余均有不同程度的恐惧和焦虑心理。

3 护 理

3.1 紧急处理配合 患者进入医院后，立即监测生命体征，观察患者意识、瞳孔、肢体活动情况等，迅速评估病情危重程度，配合医生抢救处理。

3.1.1 解除呼吸道梗阻 渔民胸部创伤后呼吸道痰液、血液、异物得不到及时清理，常形成痰痂、血痂等阻塞呼吸道，必须迅速清除。采用以下方法：对清醒患者，按压气管根部刺激患者反射性自主咳嗽排痰或用鼻导管吸引；对昏迷患者，根据胸廓呼吸活动幅度、嘴鼻呼出气流的大小、紫绀等判断呼吸困难程度，迅速行气管插管或气管切开，立即吸出分泌物、血块等。本组45例患者通过紧急处理解除了不同程度的呼吸道梗阻，改善了呼吸功能。

3.1.2 积极抗休克 严重胸部外伤合并多发伤尤其是血气胸患者，有效血容量骤减，常导致休克，且因运送路途遥远，休克未能得到及时纠正。迅速建立有效的静脉通路，最少开放2路，1路抽血作血常规、血型、凝血功能等检查，为输血做准备，另1路快速补充血容量和给药治疗；予心电监护和中心静脉压测定，监测心脏功能，以便正确掌握输液速度和量。本组38例患者就诊时存在不同程度的休克，通过抗休克治疗得到好转，其中12例抗休克同时行紧急手术治疗。

3.1.3 及时处理气胸及胸廓反常运动 本组25例开放性胸外伤患者，立即在伤口无菌处理为闭合性，观察伤口出血情况；对11例张力性气胸患者立即穿刺减压，发现有皮下气肿者，胸部加压包扎，必要时行皮下穿刺。多根多处肋骨骨折或连枷胸，会导致严重的呼吸和循环功能紊乱，胸壁固定是纠正反常呼吸运动、恢复胸壁稳定性的重要手段，临床常采用布胸带固定（局部加用棉垫加压）、外牵引（跨肋钢丝牵引、布巾钳牵引）、肋骨钉固定手术，本组71例多根多处肋骨骨折患者中，除11例骨折位置良好未进行手术外，其余60例均行手术治疗。

3.1.4 纠正低氧 常规给予吸氧，氧浓度一般3～4L/min，鼻导管吸氧后脉搏氧饱和度（SpO2）无改善者，可用面罩吸氧，仍无好转者行气管插管，必要时呼吸机辅助呼吸。本组110例合并创伤性湿肺，其中采用面罩吸氧18例、经面罩持续气道正压吸氧（CPAP）9例、呼吸机辅助呼吸5例。

3.2 胸腔闭式引流护理 血胸和气胸患者尽快胸腔闭式引流，除能立即改善呼吸、循环外，对防止凝固性血胸［3］及脓胸有决定性意义，并可监测胸腔内是否继续大出血。胸腔闭式引流时，密切观察引流液的色、量、性状及水柱波动，定时挤压引流管以保持通畅，如出现下列情况立即报告医生果断开胸探查：血引流量达200～300ml/h，连续2～3h以上；引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固；大量气体从引流管排出，且有增无减，患者呼吸困难无好转，并有肺不张。若胸腔闭式引流没有明显液体及血液引出，要考虑凝固性血胸，并结合患者的症状、体征及辅助检查做出判断，及早剖胸清除。本组17例患者通过闭式引流观察判定有胸内活动性出血，及时剖胸探查处理损伤及止血；16例凝固性血胸患者行胸腔镜下血块清除。

3.3 针对渔民吸烟特点的呼吸道管理 渔民吸烟比例高（本组约75%），胸外伤后往往痰液多而黏稠，加上胸部外伤后疼痛不敢用力咳嗽，痰液不易咳出，容易阻塞气道，影响呼吸功能。保持呼吸道通畅是预防肺不张、肺部感染及ARDS的关键，除按医嘱采用氧驱动雾化吸入、静脉使用祛痰药物、翻身拍背、电按摩、指导患者有效咳嗽外，采取以下呼吸道管理措施。

3.3.1 环甲膜穿刺气管内置管注药法 将细软、刺激性小的硬膜外麻醉导管通过环甲膜留置于气管内，管端放置于咳嗽反射最敏感的隆突上方，将湿化液及抗生素、解痉药等药液定时定量地注入气管内，起到湿化气道、稀释痰液、解除支气管痉挛、预防和治疗肺部感染的作用，同时配合肺部叩击及体位变化，使小支气管中的痰液松动，易于咳出，有效地改善肺通气，促进肺复张。本组18例胸部损伤重、吸烟年龄长、肺复张不良的患者进行了环甲膜置管，效果较好。

3.3.2 纤维支气管镜吸痰法 纤维支气管镜吸痰法可将气道深处细支气管内痰液充分吸出，有利于伤侧肺部迅速膨胀，改善通气功能，尤其是对有长期吸烟史、体质虚弱而痰液较多且不易咳出的患者，吸痰更为直接有效［4，5］。本组12例患者应用纤维支气管镜吸痰法，改善了低氧症状。

3.4 术前准备和术后监测护理

3.4.1 术前准备 严重胸部创伤患者术前准备时间短促，有的根本来不及做术前准备即直接送手术室紧急开胸处理，在紧急手术的同时补做该做而来不及做的项目。除手术一般物品和特殊物品准备外，重点要做好患者准备：渔民胸外伤后焦虑和恐惧心理明显，因此，患者进入手术室后，护士要安抚患者，以缓解患者的心理紧张感；尽量清除患者身上的污染衣物，减少手术污染来源；ARDS是胸部创伤最常见的严重并发症之一，要保持呼吸道通畅并充分供氧，及时用静脉留置针快速建立2路静脉通道。

3.4.2 术后监测护理 严重胸部创伤患者多数术前已有呼吸、循环功能障碍，术后容易出现功能衰竭，因此，术后除了常规的胸科大手术监护外，应加强对重要器官功能的监护，监护内容包括意识、体温、尿量、血流动力学（血压、脉搏、中心静脉压、肺动脉压和肺楔压、心排出量）、血气分析、心电监测、实验室和X线检查等，动态观察术后病情变化情况，以便及时采取有效救治措施。本组3例术后出现短时间胸内大出血，血液堵住胸管，由于护士及时报告医生，为抢救生命赢得时间。

3.5 心理护理 胸外伤患者在躯体和心理上都存在严重的创伤，呈现焦虑和恐惧心理明显的特点，救治过程中，不但要重视“急的疾病”，还应重视“急的心情”。接诊时沉着、冷静，快速做出全面评估，配合医生紧急处理，安抚患者，讲清需要配合的事项，减轻患者恐惧、焦虑心理。治疗过程护士采用解释、鼓励、暗示等手段，取得患者信任，稳定患者情绪；应用非语言交流手段，以从容镇定的态度、熟练的技术、整洁的仪表、稳重的姿态，提高患者的安全感；主动与患者家属沟通，力求减轻家属心理负担。

3.6 加强健康教育 对患者加强安全作业教育，提高安全防护意识，改善作业环境、设备、工具，减少外伤的发生；告知配备常用的急救器材，发生外伤时，进行简单自救，为进一步抢救赢得时机。

4 小 结

海岛渔民胸外伤因地域、工种等不同，胸外伤具有多脏器功能损伤、呼吸道易梗阻、患者心理压力大等特点。为此，对渔民胸外伤患者必须迅速接诊、评估，做出正确判断，同时采取正确及时的抢救措施及护理对策，是患者顺利脱离危险、稳定病情的关键。

［1］费苛.现代胸外科手册［M］.上海：上海科学技术文献出版社，2004：52.

［2］陈勇兵，施立，杨文涛，等.肺挫伤患者的临床治疗分析［J］.中华医学杂志，2005，85（21）：1504－1505.

［3］张斌杰，乐涵波，张永奎.尿激酶胸腔内注射治疗凝固性血胸21例［J］.中国中西医结合外科杂志，2009，15（5）：517－518.

［4］赵伟英.烧伤导致呼吸道梗阻患者的循证护理［J］.护理与康复，2007，6（7）：453－455.

［5］屠奕，汪和美.剖胸术后急性呼吸衰竭的原因分析及护理［J］.护理与康复，2009，8（12）：1034－1035.

R473.6

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1671－9875（2012）08－0743－03

张维珍（1968－），女，本科，副主任护师，科护士长.

2011－12－13