脾动脉加压灌注巨脾切除术的手术配合

吴利和，齐莉丽，吴显清

（衢州市人民医院，浙江衢州 324000）

·手术室护理·

脾动脉加压灌注巨脾切除术的手术配合

吴利和，齐莉丽，吴显清

（衢州市人民医院，浙江衢州 324000）

巨脾切除术；脾血回输；动脉加压灌注；手术配合

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.041

巨脾患者的脾脏体积明显增大，尤其在门脉高压时，脾脏血流受阻，脾窦开放，脾脏淤血，肿大的脾脏内潴留了大量血液，甚至高达数千毫升［1］，患者多伴明显血三系减少（红细胞、白细胞、血小板）。目前临床常采用手术切除巨脾［2，3］，同时考虑到临床用血比较紧张，脾血是理想的输血资源，手术治疗时采用脾动脉加压灌注方法进行脾血自体回输，具有操作简单、安全有效、脾血回输彻底、节约血源及经费等优点。2007年3月至2011年2月，本院外科对21例巨脾患者行脾切除术，术中采用脾动脉结扎加远端灌注，以促脾血自体回输，效果理想，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例，男17例，女4例；年龄31～58岁，平均43岁；门静脉高压症19例（肝炎后肝硬化12例，血吸虫病肝硬化4例，混合性肝硬化3例），原发性脾肿大2例；平卧位时患者脾脏超过脐平线或/（伴）横径超过腹中线，患者均有脾功能亢进。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，左肋缘下弧形切口。常规离断部分脾胃韧带，于胰腺上缘脾动脉搏动明显处剪开腹膜1～2cm，剪开脾动脉鞘，游离显露1.5～2cm脾动脉后，穿双股7号慕丝线，一股结扎近端，同时，向远端置入静脉留置针，用另一股7号线固定，连接输血器，用加压泵使压力保持在100～130mmHg；因脾血较正常体血的血浆少、血细胞和血小板多，血液黏稠，处于高凝状态，通过脾动脉灌注等渗盐水，可以稀释脾血，降低门静脉血液黏稠度及血小板浓度，对术后血栓形成有预防作用［4］，因此通过输血器快速滴注等渗盐水，半小时内输入500～1 000ml后，见脾包膜由红色变为较苍白或手感发凉为止，拔除导管，结扎脾动脉远端。在灌注同时不停止手术操作，由下向上处理脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，然后处理脾胃韧带。托出脾脏，最后于脾门处分别结扎脾动静脉分支，切除巨脾。

1.3 结果 本组患者术中失血量140～350ml，平均失血量230ml；17例单纯行巨脾切除患者未予输血，4例并行脾肾分流术患者术中输红细胞悬液3U。术后体温＜38℃16例、≥38℃5例，经对症治疗，短期内恢复正常范围；术后1周复查血红蛋白82～114g/L，红细胞压积0.28～0.36，其中18例上升；术后1周行彩色超声检查未见膈下积液及脾静脉内血栓形成。全组无死亡，无胰瘘、脾静脉血栓形成及肺部感染等并发症发生，4例行脾肾分流联合断流术患者彩超检查显示吻合口通畅，均痊愈出院。

2 手术配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 术前1d巡回护士到病房查阅病历，了解患者的相关资料，特别是血小板、红细胞计数及凝血功能情况；由于巨脾患者病程长，有忧伤、焦虑、恐惧等情绪，了解患者的心理状态，做好心理疏导，向患者及家属讲解麻醉、手术过程，解答患者提出的各类问题，告知术前准备内容和注意事项，增强患者对手术的信心，以良好的心理状态配合手术。

2.1.2 手术器械及物品准备 常规大器械包，悬吊拉钩，自动拉钩，吸引器，高频电刀，加压输液泵，输液器，输血器，1、4、7号幕丝线，18G穿刺针，手术簿膜1张，洁净袋1只，腹腔引流管2根，引流袋2只，22号刀片2片。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 建立有效的静脉通道 患者入室后，在左上肢开放1条外周静脉通道，协助麻醉医生建立1条中心静脉通道（颈内静脉或锁骨下静脉），用于术中监测中心静脉压（CVP）的动态变化，保持静脉通道通畅对手术成功至关重要，妥善固定并注意保护，术中随时观察防止针头脱出。

2.2.1.2 安置适宜的体位 安置患者平卧位，左季肋部用软枕垫高，切除脾脏时使患者向右倾斜20～30°。

2.2.1.3 保持患者合适体温 因患者全身麻醉，手术暴露面广且手术时间长，补液量较大，易导致体温过低，而低体温可导致凝血因子活性下降，易引发术中大量出血。因此，手术间温度宜保持恒温，输血制品时注意加温，以保持患者体温恒定。

2.2.1.4 脾血回输护理 术中观察调控加压泵的压力，控制在100～130mmHg，以保证将等渗盐水通过输血器快速滴入脾动脉；灌注同时减慢静脉输液速度，同时观察中心静脉压、外周动脉血压、尿量、心率的变化；大量血液回输，增加血容量，增加心脏和肾脏的负荷，容易引起急性左心衰竭、肝性脑病及电解质紊乱等不良事件的发生，因此在回输过程中严密观察患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量等情况，注意患者有无寒颤、发热等反应。本组患者加压灌注30min，使脾血回输，并在动态观察CVP及血流动力学指标下减慢静脉输液速度，未发生血压、心率的明显波动，无肺水肿或急性左心衰竭发生；4例巨脾切除并行脾肾分流术患者因术前贫血相对较严重，术中渗血多，脾血回输后再输入红细胞悬液3U，均未发生不良反应。

2.2.2 器械护士配合 术前准备好用物、术中默契配合是手术成功的关键［5］。提前15～20min洗手上台清点、整理器械，将加压皮管递给巡回护士连接好，调试压力至100～130mmHg，并排气备用；检查18号浅静脉穿刺针的质量；左肋缘下弧形切口常规进腹后，递组织剪切脾胃韧带，于胰腺上缘脾动脉搏动明显处剪开腹膜1～2cm，剪开脾动脉鞘，游离显露1.5～2cm脾动脉后，递双股7号慕丝线，一股线结扎近端，同时，向远端置入一根浅静脉留置针，用另1股线固定，连接加压皮管或输液器，另1头交给巡回护士加压输液，30min内输入等渗盐水500～1 000ml后，见脾包膜由红色变为较苍白或手感发凉为止，然后拔除导管，协助医生结扎脾动脉远端，于脾门处分别结扎脾动静脉分支，切除巨脾；递温盐水冲洗腹腔后清点手术器械［6］，放置腹腔引流管，关闭腹腔。

2.3 术后患者护理及用物处理 术后注意患者保暖，在麻醉未清醒前固定四肢，保证患者安全，观察生命体征变化，待患者完全清醒后送回病房，与病房护士交接生命体征、手术情况、各种管道、输血等情况。整理仪器，器械根据消毒技术规范去污、清洁、灭菌［7］。

3 小 结

脾动脉加压灌注在巨脾切除术中脾血回输较彻底，并且脾血不接触空气，减少了血液污染的可能，又可防止血细胞破坏，减少异体输血机会，减轻患者的经济负担，避免异体输血不良反应。器械护士要具有娴熟、快速的手术配合技巧，熟悉手术器械性能、使用方法，了解手术步骤，在术中做到传递器械快捷，以缩短手术时间。巡回护士要建立有效的静脉通道，安置患者合适体位，注意保暖，加强脾血回输护理，严密观察患者生命体征变化，以提高手术成功率。

［1］黄志强.腹部外科学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2001：674－685.

［2］乔海泉，姜洪池，孙备.巨脾切除12例体会［J］.中国普通外科杂志，2001，10（4）：368－370.

［3］姜洪池，赵宪琪.脾脏外科的最新进展［J］.临床外科杂志，2008，16（1）：8－9.

［4］李艳娟，倪萍，封华，等.下肢静脉压和最大血流量对术后深静脉血栓形成的意义［J］.护理与康复，2006，12（6）：405－406.

［5］吕瑞芳，李金英.腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的护理［J］.护理与康复.2009.7（7）：593.

［6］宋烽，王建荣.手术室护理管理学［M］.北京：人民军医出版社，2004：168－170.

［7］上海市消毒品协会.医院消毒技术规范［M］.上海.中国标准出版社，2008：176－185.

R472.3

B

1671－9875（2012）08－0790－02

吴利和（1970—），女，本科，副主任护师，科护士长.

2011－11－16

浙江省医药卫生科技计划基金项目，编号：2009B165