人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防及护理

李玉 吴婷婷 王娇

（第三军医大学第二附属医院骨科，重庆 400037）

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病[1]。好发部位为下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。我科2010年1月开始在应用机械性预防措施（弹力袜、肢体气压治疗、早期功能锻炼）的基础上结合利伐沙班的规范使用，取得明显效果。现将我院2010年1月～2011年5月对收治的472例人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防及护理总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共427例，男性183例，女性244例。其中单侧355例，双侧72例。其中最大年龄95岁，最小年龄21岁，平均年龄62岁。

1.2 方法 梯度压力弹力袜的运用。患者返回病房体位摆好后，立即予患肢穿医疗梯度压力弹力袜，选择大小合适的梯度压力弹力袜，穿的位置结束在患者大腿根部，松紧适宜，时间为35d。每日检查松紧，位置是否正确，及时调节保持压力有效，避免皱褶压伤局部皮肤引起压疮或者局部缺血性坏死。同时做好患者及家属的健康宣教，重视患者主诉，出现局部疼痛，肿胀等不适及时报告并处理。梯度压力弹力袜穿好后即应用间歇充气加压治疗仪（IPC），压力腿套的型号在术前测量下肢周径确定。患者取平卧位，用压力腿套包裹双下肢，松紧适中。检查套管与主机及腿套的连接是否紧密，套管有无打折、扭曲，备好后，连接电源，机器显示屏显示“45”，表示机器充气末腿套压力达45mmHg。开始时缓慢向腿套脚踝部充气，充满后压力达45mmHg保持不变，逐次至小腿、大腿。通过腿套“挤压”过程后，将迫使血液流出下肢，然后腿套三个部位同时放气，血液回流入下肢。片刻，再次充气，周而复始。遵医嘱6h使用1次，1～2h／次。患者下地活动后结束治疗。主动足踝环转运动包括足踝的屈、内翻、伸及外翻；被动足踝环转运动是由康复师或家属左手固定术后肢体的踝部，右手握其前足并做相应活动，即足踝的屈、内翻、伸及外翻。在人工关节置换术后麻醉作用消失前，或术后疼痛较重，患者体力较差，此时可采用踝关节被动环转运动辅助改善下肢静脉回流，20次／min，2min／次，1次／2～4h；在麻醉作用消失后，患者疼痛止痛后，体力较好时，则鼓励患者足踝主动环转，15～20次／min，1～2min／次，1次／2～4h，至扶拐下地为止。利伐沙班的规范使用为术后6h口服一片，以后每晚9点口服一片，即10mg。髋关节置换术（THR）后使用35d。将药物发给患者时，将温馨提示卡粘贴于利伐沙班的外包装上。同时，为了督促患者按时按剂量用药，应认真做好了查房监督、登记入册、电话随访工作，切实提高患者的用药依从性。同时结合其他活血化瘀药物的使用，术后使用血栓通注射液0.5mg每日一次静脉滴注，时间为5～7d，之后改为口服。

1.3 评定方法 患者无肿胀，疼痛不适，下肢血管彩超无异常。

1.4 结果 472例人工髋关节置换术后患者无一例发生DVT。

2 讨论

弹力长筒袜（Graduated cop ression stock ings GCS）预防静脉血栓性形成的机理目前仍不十分清楚，可能为以下四种情况作用的结果[2]：（1）使用GCS后可降低静脉的扩张，继而减少血管内膜破损，阻止静脉血栓形成；（2）使用GCS后，血流速度增加，缓解血液淤滞，静脉血栓形成机会减少；（3）使用GCS可增强瓣膜功能，从而减少血液淤滞，使血栓形成机会减少；（4）使用GCS可以阻止组织因子释放。此外，给予一定的外部压力可减小下肢横截面积，同时，可加速静脉血流速度，从而使静脉血栓形成机会减少。外部施加11 995kPa的压力，可减小20% 静脉横截面积，由此可明显加快浅、深静脉血流速度。血流速度加快可直接减少血液瘀滞、静脉扩张及血栓形成。使用GCS能改善无功能和功能不全的瓣膜排空功能，改善静脉功能的作用也表现在改善瓣膜连接部位的功能，继而减少血液逆流、淤滞和血栓形成，尤其对瓣膜功能不良者来说，效果更明显[3]。IPC在康复师的监视下使用，安全无噪声，用机械运动代替医护人员的手法护理，按摩力量均衡，且按摩速率与人体血流速率相近，因此，患者感觉更为舒适，患者的舒适度为100%。在治疗压力下，腿套从远心端到近心端的有序充盈，由于其挤压方向与人体血液流动方向保持一致而产生有效的生理性机械引流效应，可以加快肢体血流流速，促进静脉血液和淋巴液的回流，加速组织水肿消退，使局部代谢产物和炎性致痛物质得以清除；在消除肢体肿胀方面效果显著。通过IPC周期性加压减压的机械作用，可产生搏动性血流，可防止凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附而防止血栓的形成。最大压力为45mmHg，最大压力持续时间为11s，腿套周期性挤压作用可增加血管内皮细胞活性，还能明显改善血液循环，提高皮肤表面温度，达到扩张、活化血管的效果。术后肢体主动活动有益于下肢静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成。由于人工髋关节置换术后髋关节的活动，特别是主动活动会使关节疼痛、无力，置换关节不稳定、脱位及诱发或加重伤口的内出血，故需增加被动环转运动，可增加股静脉血流的峰速度和平均速度。主动环转运动增加股静脉血流峰速度6 913% ，增加平均速度为6 911%；被动环转运动增加股静脉血流峰速度3 113%，增加平均速度3 319%。主动运动增加血流速度的幅度明显高于被动运动。环转运动引起的股静脉血流速度增加值在各自运动形式中显著高于屈伸和内、外翻运动。体内凝血过程分为内源性途径和外源性途径，Xa因子，处于内源性和外源性激活途径共同通路的上游交点，即凝血瀑布共同通路的起始。Xa因子能将凝血酶原转化为凝血酶，最终导致纤维蛋白凝块形成[4]。利伐沙班是一种口服的特异性Xa因子抑制剂，能高度选择性和竞争性与Xa因子的活性位点结合，进而竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性。通过抑制Xa因子，可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，从而抑制凝血酶的产生和血栓形成。研究表明[5]，利伐沙班是一种接近理想的抗凝药物，具有可口服、能快速起效、治疗窗期宽、无需监测凝血功能的优点。邱贵兴等[5]报告，关节置换术后DVT的发生率增高，未预防组为30.8%（16／52），预防组为11.8%（8／68）（P＜0.05）。余楠生等[6]报道，2001～2005年间髋关节置换术后DVT发生率为20.6%（83／402），膝关节置换的术后为58.2%（109／187）。吕厚山等[6]报告，1997～1998年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%（24／51）。通过对我科472例人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防方法总结，虽然预防血栓的方法多种多样，机制各不相同，但单使用一种方法还是有血栓发生的机会，只有多种方法联合使用，早使用，坚持使用，才能完全预防DVT的发生。同时，在护理过程中，注重健康宣教，取得患者和家属的配合，方能从根本上杜绝DVT的发生，保障患者的生命安全，减少护理工作量。

[1]Mosby’s Dictionary of Medicine，Nursing ＆ Health Professions[M].7thed.St Louis，Mo：Mosby；2006.115-116，335，520，1454，1849，1949.

[2]Ham ilton OA G，Baker D.B r J Sury，1999，86：992-1004.

[3]Sarin S，Scurr JH，Co leridge Sm ith，PD[J].B r J Surg，1992，79：499-502.

[4]邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志，2006，26：（12）819-822.

[5]邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭，等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议[J].中国临床医生，2006，34（2）：3.

[6]吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，1999，19（3）：155-165.