搓揉结合反复回抽处理PICC血栓性堵管的效果观察

江 南，赵锐祎，李爱萍，申屠英琴，陈春芳

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）以安全可靠、操作方便、一次置管成功率高等优点，在临床已广泛应用。但PICC亦存在并发症和危险［1］，其中导管堵塞是主要问题之一，发生率达21.3%［2］。导管堵塞按堵塞物的性质分为血栓性堵管和非血栓性堵管［3］。目前处理血栓性堵管的常用方法是尿激酶导管内溶栓术，但受患者凝血功能限制，且需要医生开具药物医嘱，操作过程繁琐，平均耗时约4h。搓揉结合反复回抽是一种物理手法，可以即时即刻使用。2011年1月至7月，本院静脉输液专科应用搓揉结合反复回抽处理完全血栓性堵管39例，效果良好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组39例，男25例，女14例；年龄21～96岁；穿刺部位：肘上26例，肘下13例；置管时间：15～323d。根据完全性堵管的判断标准［4］，39例均为完全血栓性堵管，体外段导管均见血凝块，其中8例在外院接受导管维护时发现，未经处理来本院PICC门诊；23例来本院PICC门诊行常规导管维护时发现堵管；8例住院患者发现堵管后病房护士经尿激酶溶栓处理未能再通，请静脉输液专科会诊。

1.2 PICC导管的类型 26例使用前修剪式5Fr PICC导管，1例使用前修剪式4Fr PICC导管，10例使用单腔三向瓣膜式4Fr PICC导管，1例使用双腔三向瓣膜式5Fr PICC导管，1例使用整体式4Fr PICC导管。

1.3 搓揉结合反复回抽方法

1.3.1 评估及准备 从导管远心端向近心端去除敷贴，观察PICC体外段情况，发现有血凝块，消毒肝素帽，连接内有等渗盐水20ml的注射器回抽，确定导管堵塞；5%PVP碘溶液以穿刺点为中心按顺时针－逆时针－顺时针消毒皮肤，范围为上、下15cm、左右至臂缘；去除肝素帽，用75%乙醇棉球反复擦拭接口，末端连接内有5ml等渗盐水的20ml注射器。

1.3.2 搓揉结合反复回抽操作 操作者戴无粉灭菌手套，导管置于左手食指上，用左手拇指和食指的指腹搓揉体外有血凝块的导管，从远心端开始，每处搓揉5～10s，搓揉力度以不损坏导管但能使导管内的血凝块松动为宜；一处搓揉完成后，右手持连接好的注射器以最大限度回抽，此时，导管处于较大的负压状态，保持该状态3～5s，再回抽3～4次，若血凝块仍无松动，导管回抽无回血，可重复该操作，直至血凝块完全抽出，导管回血通畅。

1.3.3 后续处理 先予等渗盐水脉冲冲洗导管，然后10～100U／ml肝素稀释液3～4ml正压封管；用透明敷贴妥善固定导管。记录处理方法、操作时间、患者的反应、目前导管置入体内深度或外露刻度。

2 结 果

34例患者的导管完全通畅，耗时10～30min；4例患者部分通畅（3例前修剪式5Fr导管，1例单腔三向瓣膜式4Fr导管），经尿激酶溶栓12h完全通畅；1例（单腔三向瓣膜式4Fr导管）拔管。无1例发生导管相关性感染或导管破损。

3 讨 论

3.1 PICC血栓性堵管的原因分析

3.1.1 血液高凝 肿瘤患者普遍存在血液高凝状态，研究表明［5］，某些肿瘤细胞可以诱发血小板聚集。高凝状态常导致患者导管内回血后快速凝固，造成血栓性堵管。本组28例为肿瘤患者。

3.1.2 血液反流 因产品结构特点，前端修剪式PICC导管和整体式PICC导管的尖端无三向瓣膜，当患者用力咳嗽、排便及穿刺侧肢体剧烈活动导致上腔静脉压力增高时，血液反流、凝固，导致堵管。本组27例使用前端修剪式PICC导管、1例使用整体式PICC导管。

3.1.3 冲管和封管不及时

3.1.3.1 肘上置管 肘上穿刺的患者选择在上臂内侧固定导管，这个部位可影响对导管的观察，导管内有回血不能及时发现、及时冲封管，血液凝固后导致堵管。本组26例穿刺部位在肘上。

3.1.3.2 使用三向瓣膜导管 三向瓣膜能防止回血及气栓形成，但当血管内压力超过瓣膜的承受力时，血液也能冲破瓣膜，造成回血，如观察者形成定性思维，认为不会回血，冲管不及时，导致血栓性堵管。本组11例使用三向瓣膜式导管，其中3例患者呼吸机辅助呼吸、4例患者持续微泵3～5ml／h静脉注射、3例患者有上腔静脉压力增高的表现（咳嗽、呕吐）。

3.2 血栓性堵管应用搓揉结合反复回抽的原理及注意事项 搓揉结合反复回抽是一种简单、快速、有效解决PICC堵管的物理方法，其原理为借助外力使导管内的血凝块松动，再利用负压使松动的血凝块移动，最终疏通堵塞导管，达到尽快恢复输液目的。在实施此方法时，操作者要有足够的信心和耐心，严格无菌操作，防止污染；搓揉导管时要用指腹，力度适中，切勿用指尖，以免导管破损、导管断裂；血凝块有松动时要回抽，切勿推注，以免栓子脱落进入血循环，造成重要脏器栓塞［6］；经搓揉结合反复回抽使导管的体外段血凝块松动并抽吸干净，但导管仍不通畅，可考虑血凝块在导管的体内部分还有延续，可将导管缓慢拉出至血凝块终止，最长不超过6cm，若导管拉出超过3cm，再通后摄胸片重新确认导管尖端位置，原因为拉出3～5cm，导管尖端将会移至上腔静脉上端或锁骨下静脉［7］，移至锁骨下静脉时，导管仅作中长导管使用。

3.3 搓揉结合反复回抽仍不能疏通PICC导管的原因分析 本组1例堵管患者再通失败导致拔管，与长期输入高渗性、高pH值、高刺激性药物有关，因药物可沉淀在导管内壁出现结石样堵塞物。该例患者导管留置323d，完成多次化疗，在完全堵管前已发生输液速度减慢，发现体外段有血凝块时，搓揉结合反复回抽30min，不能使导管通畅，尿激酶负压方式导管内溶栓，24h后仍未通畅，予拔管，并对PICC导管进行检查，发现导管内有白色结晶夹杂暗红色血样物质沉积，导管尖端血栓机化。

［1］郑春辉，王凤.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治［J］.中华护理杂志，2004，39（9）：700－702.

［2］王秀荣，蒋朱明，马恩陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾［J］.中国临床营养杂志，2002，10（2）：133－134.

［3］罗洪，陈宏基，姜海平，等.经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察［J］.中华护理杂志，2007，42（6）：549－550.

［4］Svoboda P，Barton RP，Barbarash OL，et al.Recombinant urokinase is safe and effective in restoring patency to occluded central venous access devices：a multiple－center，international trial［J］.Crit Care Med，2004，32：1990－1996.

［5］金莉，刘鲁明.血液高凝状态、血小板与恶性肿瘤及其转移的关系［J］.实用肿瘤杂志，2003，18（5）：559－560.

［6］刁永书，李虹，许辉琼，等.肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因分析和护理［J］.中国实用护理杂志，2005，21（6）：3－5.

［7］李月英，章金娟.剪管法用于解决分体式PICC导管堵塞的效果观察［J］.护理与康复，2009，8（l1）：946－947.