急性脑梗死90例在卒中单元溶栓治疗的护理

陈燕琴，徐 敏，杨红燕

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

急性脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%［1］，理想的治疗方法是早期再通闭塞血管［2］，最新的循证医学依据均提示溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段［3］，中国急性脑梗死诊治指南建议急性脑卒中患者要尽早收入卒中单元，4.5h内给予注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt－PA）静脉溶栓治疗［1］。卒中单元是目前治疗脑血管疾病最有效的治疗模式之一［4］，对患者在传统药物治疗的基础上，采用心理治疗、营养调理、肢体康复和健康教育等综合治疗方法。为使患者能够快速得到完善的专业治疗，2010年4月至2011年8月，本院在急诊评估－卒中单元快速溶栓的模式下，对90例急性脑梗死患者行溶栓治疗，效果良好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组90例，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010规定的溶栓标准［1］，其中男62例、女28例；年龄29～80岁，平均68岁；一侧肢体肌力下降70例，完全偏瘫20例；伴意识障碍5例，伴失语或口齿不清20例。患者均签署溶栓知情同意书后在时间窗内进行溶栓治疗。

1.2 溶栓方法 使用rt－PA总剂量0.9mg／kg，首次剂量0.09mg／kg，1min内静脉注射，剩余量在60min内微泵静脉注射完。

1.3 结果 90例溶栓治疗后，4例出现症状性脑出血，其中2例因脑疝死亡；15例颅外出血；2例脑水肿；除死亡病例，其余88例临床症状得到恢复和明显好转后出院。

2 护 理

2.1 溶栓前护理

2.1.1 急诊评估 急诊接到急性脑梗死患者后，快速评估，确认发病时间，如患者在超早期治疗时间窗4.5h内、有溶栓指征，立即电话通知卒中队伍，包括卒中医生和护士、急诊专职护工，启动院内卒中应急流程，开通溶栓绿色通道。

2.1.2 卒中单元准备 卒中单元办公班护士接到电话后，询问患者情况，立即报告护士长或责任组长及责任护士。护士长或责任组长立即调配床位，检查各项工作落实情况。责任护士明确分工，护士A备好心电监护仪、吸氧及吸痰装置、微量泵、耳温仪等设备，保证各仪器处于应急状态；护士B备好等渗盐水500ml，rt－PA 20mg 4瓶于室温下复温，同时准备好静脉穿刺用物、微量法测血糖用物等。

2.1.3 溶栓准备 患者入病房后，护士A立即给患者吸氧，评估血压、心率、呼吸、体温；护士B立即开通2条静脉通路，等渗盐水500ml静脉滴注，微量法测血糖；责任组长评估患者意识、瞳孔，并询问患者体重。待医生排除溶栓禁忌证、家属签字同意溶栓后，护士A遵医嘱行溶栓治疗，做好病情观察并记录，同时做好宣教工作。

2.2 溶栓护理

2.2.1 监测血压 急性脑梗死患者70%有高血压［5］，血压适当升高可以保证脑组织有稳定的血流量，溶栓前血压＜180／110mmHg一般不使用降压药，以免加重脑梗死，血压＞185／110mmHg，是导致溶栓出血的主要危险因素，不宜溶栓［6］。溶栓后监测血压变化，最初2h每15min监测1次，随后6h每30min监测1次，此后16h每60min监测1次，直至24h后视病情变化进行监测。溶栓后24h内使血压维持在＜220／120mmHg，血压＞220／120mmHg，报告医生及时降压治疗，防止继发性出血。本组6例溶栓前血压＞180／110 mmHg，遵医嘱予压宁定针10mg静脉注射，再予压宁定针100mg加入等渗盐水30ml缓慢微泵静脉注射，根据血压调节速度，5～15min后测血压＜180／110mmHg行溶栓治疗，均好转出院；2例溶栓前血压＜90／60mmHg，遵医嘱予万汶液、林格氏液静脉滴注补充血容量，血压＞90／60mmHg后再予溶栓治疗，好转出院。

2.2.2 控制血糖 急性脑梗死患者血糖增高与原有糖尿病或应激反应有关。高血糖和低血糖都能加重缺血性脑损伤，导致患者预后不良［6］。研究证明高血糖是造成不良预后的一个独立因素，如扩大梗死面积、增加出血率、提高急性期患者死亡率等［7］。本组14例溶栓前血糖＞140mg／dl，遵医嘱予常规型优泌林胰岛素针4～6IU皮下注射后再行溶栓治疗，溶栓后每2h监测血糖1次，血糖控制在＜140mg／dl；76例患者溶栓前血糖＜140 mg／dl，每6h监测血糖1次，24h后视血糖变化进行相关监测。

2.2.3 并发症的观察及护理

2.2.3.1 颅内出血 文献报道［8］rt－PA 静脉溶栓治疗并发颅内出血率为6%。因此，对患者溶栓治疗24h内加强观察，出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿或进行性意识障碍、双侧瞳孔不等大及对光反射迟钝后消失、呼吸慢而深、血压升高、原有症状加重或出现新的肢体活动障碍，提示颅内出血，立即报告医生，采取相应的救治措施。本组4例出现症状性颅内出血，2例因脑疝死亡，2例出血量少经及时对症治疗后好转出院。

2.2.3.2 颅外出血 颅外出血是溶栓后主要的并发症之一，如口腔黏膜出血、胃肠道出血、泌尿道出血等，要采取预防措施防止出血。基础护理：指导患者用海绵棒刷牙，动作轻巧；男性患者禁止剃胡须，以免损伤皮肤；延长穿刺点按压时间，按压＞5min；避免动脉穿刺；将监护仪血压测定调整为手动测量，每次测量后解下袖带，避免袖带长期加压引起皮肤出血。管道护理：溶栓24h内禁止插胃管及导尿管等。用药护理：溶栓24h内禁止使用阿司匹林、肝素、华法令等抗凝剂。密切观察：观察患者生命体征，注意有无皮肤、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道出血，一旦发生出血倾向，立即报告医生，采取措施控制出血。本组3例牙龈出血、4例四肢皮肤淤青、3例发病时跌倒处有皮肤破损出血、3例手臂采血部位穿刺点出血、1例出现血尿、1例因眼部手术史出现创口出血，经对症处理，均顺利完成溶栓治疗，出血得到有效控制，未发生严重后果。

2.2.3.3 再灌注损伤 再灌注损伤也是溶栓治疗的潜在并发症之一，主要引起脑水肿，形成颅高压危及生命。颅高压主要表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿、单侧或双侧外展神经麻痹、嗜睡、血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则等。本组2例出现脑水肿，遵医嘱予20%甘露醇针125ml静脉滴注q 8h、甘油果糖针250ml静脉滴注q 12h等脱水降颅压治疗好转出院。

2.2.4 心理护理 急性脑梗死发病急骤，来势凶猛，常突然出现瘫痪、失语等，患者易产生焦虑、恐惧心理。护士耐心与患者交流，及时予心理疏导和支持，缓解不良情绪，并讲解溶栓的优点、治疗方法、预后和可能出现的不良反应，取得患者和家属的配合。

2.3 肢体康复锻炼 溶栓治疗后绝对卧床24h，瘫痪肢体保持功能位，以后根据病情进行床上活动及床边活动；为防止关节畸形及肌肉萎缩，对瘫痪肢体进行早期被动运动及按摩，对患肢所有关节做各个方向的运动，动作平缓柔和，幅度逐步增加，2～3次／d，15min／次，按摩采用推拿、揉捏等手法，避免过强刺激，2～3次／d，15min／次。本组10例溶栓后肢体完全康复；78例肢体活动障碍，通过康复锻炼后肢体肌力都有所提高。

3 小 结

急诊评估－卒中单元快速溶栓模式可使患者在影像学检查后快速收入卒中单元，并由专业的卒中医生和护士完成所有的治疗及护理，为急性脑梗死患者提供了更完善的治疗及护理。护理重点为做好急诊评估、卒中单元的准备及溶栓准备，溶栓时密切监测血压、血糖，加强并发症的观察及护理，重视心理护理，溶栓后早期进行康复锻炼，以提高治疗效果。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：146－152.

［2］杨燕.急性脑梗塞静脉溶栓治疗的护理［J］.中国中医药讯，2010，35（12）：146－160.

［3］Barrett KM，Meschia JF.Acute ischemic stroke management：medical management［J］.Semin Neurol，2010，30（5）：461－468.

［4］Philips SJ，Eskes G，Gubitz GJ，et al.Description and evaluation of an acute stroke unit［J］.CMAJ，2002，167：655.

［5］国月彩.急性脑梗塞超早期溶栓护理进展［J］.护士进修杂志，2001，8（8）：591－593.

［6］吴江，贾建平，崔丽英.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：162.

［7］Bruno A，Levine SR，Frankel MR，et al.Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt－PA Stroke Trial［J］.Neurology，2002，59：669－674.

［8］王运良，谢鹏.急性缺血性卒中的治疗进展［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，2（3）：83－87.