慢性肾小球肾炎患者免疫抑制治疗后并发肺孢子菌肺炎1例并文献复习

廖 莹

广东省深圳市第二人民医院肾内科，广东 深圳 518035

卡氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是一种少见的机会性感染，主要发生于免疫功能低下的人群，特别是外周血CD4+细胞小于200/mm3患者，是AIDS患者最常见的机会性感染之一。糖皮质激素和细胞毒药物是治疗肾小球肾炎的最主要药物，感染是最常见的、严重的不良反应之一，常见病原微生物包括细菌、真菌、病毒等。近年来随着器官移植的开展及肿瘤放疗化疗的广泛实施，糖皮质激素及免疫抑制剂的广泛使用，非AIDS患者并发肺孢子菌肺炎的发生率明显升高。我们回顾分析了1例糖皮质激素联合细胞毒药物治疗肾小球肾炎并发PCP的临床资料，了解此类患者临床表现及治疗。

1 临床资料

44岁壮年男性，于2009年12月15日至2009年12月30日第一次在我科住院，检查“血常规HB140g/L。尿常规比重1.015，蛋白++，隐血4+，红细胞0-2/HP。血生化白蛋白39.2g/L，肌酐161umol/L，尿酸395umol/L。两次24小时尿蛋白定量分别为1460mg及1744mg。双肾ECT提示总GFR40ml/ min。自身免疫抗体及抗中性粒细胞抗体（ANCA）均阴性”，行肾活检提示“IgA肾病M3S1E0T0”，诊断为慢性肾功能不全（失代偿期、CKD3期）、IgA肾病M3S1E0T0、高血压2级（极高危）。制定治疗方案为“第1、3、5个月应用甲泼尼龙250mg/次*3天静脉点滴，口服甲泼尼龙32mgQD（体重70公斤，按照强的松0.6mg/kg天计算）、吗替麦考酚酯（骁悉）0.75 BID”，并口服“氨氯地平5mgQD、褔辛普利10mgQD”治疗，血压控制在120/80mmHg。第三个月（2010年2月26日至2月28日）进行第二次“甲泼尼龙”冲击治疗时检查“尿常规比重1.015，蛋白+，隐血++++，镜检红细胞++/HP。两次24小时尿蛋白定量分别为801mg及326mg。血肌酐137umol/L”,第四个月（2010年3月23日）因咳嗽气紧3天入院，入院当天体温38. 0℃，呼吸26次/分，口唇无发绀，双肺可闻及散在细湿罗音，血常规白细胞11.47*109/L，中性粒细胞分类0.791。C反应蛋白10.8mg/L。CD4+353/mm3。抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体、巨细胞病毒抗体、肺炎支原体抗体及抗结核抗体均阴性，血气分析吸氧浓度（FIO2）21%，氧分压（PO2）82mmHg，氧饱和度(SO2）95.6%，氧分压与吸氧浓度比值（PO2/ FIO2）353。胸部CT检查提示双肺野散在片状及条索状高密度模糊影，边界不清。入院后停用“吗替麦考酚酯（骁悉）”，将“甲泼尼龙”由32mgQD减量至16mgQD，给予“头孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星”联合抗感染治疗3天效果欠佳，反复发热，呈弛张热型，最高体温39.5℃，第四天改为“美罗培南0.5克Q12H”抗感染，复查胸部CT提示感染加重，我院呼吸科行纤维支气管镜检查，肺泡灌洗液涂片未找到真菌及抗酸杆菌均阴性。复查血气分析吸氧浓度（FIO2）35%，氧分压（PO2）55mmHg，氧饱和度(SO2）87.5%，氧分压与吸氧浓度比值（PO2/FIO2）138。2010年3月26日转至重症监护室进行无创呼吸机辅助呼吸治疗，给予“卡泊芬净，首日70mg，次日50mg/天；克林霉素0.6克/次，Q12H”，同时给予“更昔洛韦”（4天后停用）、“丙种球蛋白”等对症支持治疗，肺组织活检我院病理科诊断无阳性发现。4月4日请广州医学院第一附属医院病理科会诊我院肺组织病理片，特殊染色：抗酸（-）、六胺银（+）、PAS（±）、AB（-）、Giemsa（+），诊断为卡氏肺孢子虫肺炎。继续应用“卡泊芬净、克林霉素”治疗共18天后病情好转，4月12日转回我科后改用“复方新诺明2片/次，每天两次”口服治疗10天，4月22日复查胸片未见明星异常，复查CD4+429/mm3，病情好转出院，出院时口服“甲泼尼龙8mgQD”，停用“吗替麦考酚酯（骁悉）”及“复方新诺明”。

2 讨 论

肺孢子虫在形态学上类似原虫，具有孢囊、滋养体两种虫体形态，长期称为原虫。近20年来的研究证实其为真菌中独立的一属，目前改称为肺孢子菌[1]。卡泊芬净属棘球白素类抗真菌剂，Annaloro等[2]曾报道应用卡泊芬净治疗PCP有效，近数年来国内也相继报道卡泊芬净成功治疗PCP的例子[3]。

PCP主要的临床表现包括发热、干咳、气紧及进行性呼吸困难，肺部体征少，部分患者可闻及干湿性啰音，临床表现与肺部体征不一致。影像学检查提示双肺弥漫性肺间质病变，但与真菌、巨细胞病毒等感染难以鉴别[4]。PCP的确诊依赖于痰液、肺泡灌洗液和肺活检组织中发现PC包囊或滋养体。然而，PCP患者痰液中检测病原体的阳性率较低，而肺泡灌洗液或者肺活检组织阳性率有所提高，但属于有创检查，目前部分医院开展PCR检测PC，具有无创、快速和敏感性高的特点，对诊断价值较大[5]。

对存在免疫功能受损的患者，包括AIDS患者、肿瘤患者放疗、化疗、器官移植患者及长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂患者，临床表现上出现发热、干咳、气紧及进行性呼吸困难，有明显低氧血症，严重者出现Ⅰ型呼吸衰竭，应考虑到卡氏肺孢子菌肺炎发生的可能，及时检查避免漏诊或误诊，减少死亡率。

对于CD4+淋巴细胞低于200/mm3，PCP发病率明显增加[6]，需要应用药物预防PCP的发生[7]。本例患者CD4+淋巴细胞为353/mm3，虽然没有低于200/ mm3，但是对于长期使用激素和免疫抑制剂治疗肾小球肾炎的患者应定期进行T淋巴细胞亚群监测了解CD4+淋巴细胞数量。

PCP的预后主要在于早期诊断及早期治疗。目前治疗PCP的首选药物是TMP-SMZ，轻中度PCP的用药剂量为SMZ100mg/(kg.d)和TMP20mg/(kg.d)，分4次口服；重度PCP用SMZ100mg/(kg.d)和TMP20mg/ (kg.d)，分4次静脉注射，一般疗程为3周[8]。但TMP-SMZ的剂量应根据肾功能情况进行调整，肾小球滤过率（GFR）在50毫升/分钟以上时为正常剂量的100%，GFR在10-50毫升/分钟时为正常剂量的50%-100%，GFR<10毫升/分钟时为正常剂量的25%[9]。若考虑磺胺对肾功能损害不宜使用，或者使用磺胺无效时，可使用卡泊芬净治疗，首日70mg，次日50mg/天，疗程4周。

1.Edman U,Edman JC,Lundgren B,et al.Isolation and expression of the Pneumocystis carinii thymidylate synthase gene [J]. Proc Natl Acad Sci USA,1989,86:6503-6507.

2.Annaloro C,Della Volpe A,Usardi P,et al.Caspofungin treatment of Pneumocystis pneumonia during conditioning for bone marrow transplantation[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2006,25:52-54.

3.张进川,戴建业. 卡泊芬净治疗老年卡氏肺孢子菌肺炎一例并文献复习[J]. 中华结核和呼吸杂志,2006,7:463-465.

4.Miller RF,Mitchell DM.Pneumocystis Carinii pneumonia [J].Thorax,1992,47:305-314.

5.Lipschik GY,Gill VJ,Lundgren JD,et al.Improved diagnosis of Pneumocystis carinii by polymerase chain reaction on induced sputum and blood[J].Lancet,1992,340:203-206.

6.Burack JH,Hahn JA,Saint-Maurice D,et al.Microbiology of community acquired bacterial pneumonia in persons with and at risk for human immunodeficiency virus type 1 infection[J]. Arch Intern Med,1994,154:2589-2596.

7.Russian DA,Levine SJ,Pneumocystis Carinii Pneumonia in patients without HIV Infection[J].AM J Med Sci,2001(1): 56-65.

8.王建成,郭增柱. 卡氏肺孢子虫肺炎防治研究进展[J]. 中华内科杂志,2002,10:707-709.

9.Brenner BT,Rector.Kidney[M].6th ed.Philadelphia:WB Saunders,1999:2621.