胃癌多层螺旋CT的表现特征及其诊断价值

郭 琪 姚薇薇 杜恒峰 伍晓六

广东省深圳市第二人民医院放射科，广东 深圳 518039

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，以往其诊断主要依靠上消化道气钡双重造影和胃镜，但这两种方法只能观察到胃腔内的病变，无法准确了解胃癌对胃壁、胃腔外、邻近组织器官有无侵犯及转移等情况，不能对胃癌做出明确的分期诊断，影响手术和治疗方案的制定。近年来随着多层螺旋CT（MSCT）多期动态增强扫描在临床上的广泛使用，其扫描速度快、图像质量高和多种三维重组技术已显示出对胃癌良好的诊断和分期价值。本文回顾性分析经胃镜活检和/或手术病理证实的60例胃癌患者的MSCT图像，探讨胃癌MSCT的成像技术、诊断和分期价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者60例，男40例，女20例，年龄25岁～83岁，平均年龄56.1岁。CT检查前均做过胃镜检查。43例手术治疗，17例保守治疗。

1.2 方法 采用西门子Somaton Plus 4型螺旋CT扫描机，层厚10mm，间距10mm，其中7例病变区加扫2～5mm层厚。患者常规空腹，检查前30min服温开水600ml～700ml，检查前再服300ml～400ml。扫描前10min肌注654-2 10mg。60例常规取仰卧位，2例加扫右侧卧位。扫描范围自膈顶至双肾下极平面，其中6例扫描至盆腔。CT平扫加增强扫描57例，CT单纯平扫3例。三期增强扫描39例，二期增强扫描18例。造影剂采用碘海醇80ml～100ml经肘静脉团注。7例扫描后做MPR重建。

1.3 病理类型 所有病例均经手术（39例）和胃镜（21例）病理证实，其中腺癌40例，印戒细胞癌18例，鳞癌1例，腺癌合并印戒细胞癌1例。

2 结 果

2.1 CT分期与分型早期胃癌：7例，11.7%，肿瘤均位于胃窦部。表现为胃壁局限性增厚（图1、2），6mm～20mm，平均8.9mm；伴有胃腔狭窄3例，其中轻度、中度、重度狭窄各1例；伴有胃壁肿块1例，大小9mm× 11mm。7例手术没有发现邻近侵犯及远处转移等表现，属临床分期T1N0M0，病理上肿瘤未侵及粘膜下层及肌层。

进展期胃癌：53例，88.3%，肿瘤位于贲门胃底部13例，胃体部20例，胃窦部18例，全胃受累2例。采用Borrmann分型，其中蕈伞型18例，局限溃疡型5例，浸润溃疡型13例，浸润型17例。

2.2 CT表现

2.2.1 胃壁增厚：胃壁厚度＞5 mm（充盈良好的状态下）而无明显肿块影者（图3、4）。60例均有不同程度的不规则或不均匀胃壁增厚，为肿瘤组织侵犯粘膜层和肌层所致。

1）范围：局限性增厚41例，占68.3%，表现为仅累及一个部位；广泛性增厚19例，占31.7%，表现为累及两个部位（胃底胃体部或胃体胃窦部）或三个部位（胃底胃体胃窦）。

2）厚度：5mm～26mm，平均12mm。

3）部位

图5-8 男，45岁，进展期贲门癌，浸润溃疡型。图5平扫，图6动脉期，图7静脉期，图8矢状重建，贲门胃底胃壁增厚，不规则肿块，门脉期强化更明显，伴腔内溃疡。

贲门胃底部：13例，占21.7%，其中仅累及贲门胃底2例，均表现为贲门区及周围胃底区胃壁增厚；从贲门向下累及胃体直立部11例（同时也从贲门向上累及胃底4例），均表现为近胃小弯侧胃体内后壁增厚。

胃体部：20例，占33.3%，其中仅累及胃体14例中，小弯侧增厚8例、大弯侧增厚3例，大弯小弯侧均增厚3例；后（内）壁和前（外）壁均增厚11例，其中后内壁增厚为主6例（均为小弯侧），前外壁增厚为主5例（大弯侧3例、小弯侧1例、大小弯均有1例），单纯后（内）壁增厚3例（大小弯均有2例、小弯侧1例）；胃体累及胃底3例中，胃壁四周环形广泛增厚浸润呈皮革胃1例、小弯侧前外壁增厚为主1例、小弯侧后壁增厚为主1例；胃体累及胃窦3例中，大弯小弯前外壁增厚为主1例、大弯小弯后壁增厚为1例、大弯侧前外壁增厚为主1例。

胃窦部：25例，占41.7%，其中大小弯侧均受累，其前后壁均增厚23例，其中以后壁增厚为主13例、前壁增厚为主4例，前后壁增厚程度相近6例（图3、4）；单纯后壁增厚2例。此外6例累及胃体及角切迹。

全胃受累：2例，占3.3%，胃底胃体胃窦均受累1例，胃壁广泛环形增厚呈皮革胃；胃体胃窦贲门均受累1例，胃体部内后壁明显增厚，胃窦部前后壁均明显增厚。

肿瘤单独侵犯一个部位35例，其中胃底2例、胃体14例、胃窦19例；肿瘤同时侵犯二个或三个部位25例，其中贲门胃底累及胃体直立部11例、胃窦累及胃体及角切迹6例、胃体累及胃窦3例、胃体累及胃底3例、胃体胃窦胃底/贲门均受累2例。

4）增强扫描：均表现为动脉期均匀或不均匀明显强化，静脉期强化至高峰，延迟期缓慢减退。

5）相关表现：胃壁僵直、胃腔狭窄变形，两者均为肿瘤组织侵犯胃壁肌层所致。

胃壁僵直：胃壁自然弧度消失，本组病例均有不同程度和范围的胃壁僵直。

胃腔狭窄变形：50例，占83.3%。贲门胃底癌主要表现为贲门狭窄11例，占84.6% (11/13)。胃体癌主要表现为局部或广泛环形或不规则胃腔狭窄17例，占85%(17/20)。胃窦癌主要表现为局部或广泛环形或不规则胃窦狭窄19例，占76%(19/25)，其中伴有幽门梗阻3例。全胃癌1例胃腔广泛重度环形狭窄，呈皮革胃，1例胃窦中度不规则狭窄。

2.2.2 胃壁肿块：在胃壁增厚基础上，有明显肿块影者。29例，占48.3%。

1）表现：CT平扫肿块呈宽基底与胃壁相连，表面凹凸不平，多呈不规则形（图5-8），部分呈菜花状，肿块密度与正常胃壁组织相近，合并有坏死者肿块内可见低密度影。邻近胃壁不规则增厚，管壁僵硬，但范围较局限。肿瘤生长方式主要表现为向腔内生长，向腔外生长仅有1例。

2）大小：0.9cmX1.1cm～7. 4cmX13.5cm，平均2.9cmX4.4cm。

3）部位：贲门胃底部13例（图3），胃体部7例，胃窦部9例。

4）增强扫描：动脉期肿块明显强化，静脉期强化到高峰（图5-8），延迟期缓慢消退，同时胃壁正常三层结构被破坏，尤以进展期及晚期胃癌为明显。

5）相关表现：溃疡形成、肿瘤坏死。

溃疡形成：19例，占31.7%。主要表现为肿块内的不规则溃疡，部分呈较典型的腔内龛影（图4、5）。大小为0.2cmX0.3cm～2.2cmX3.5cm，平均1. 2cmX2.0cm。

肿瘤坏死：11例，占18.3%。主要表现为肿块溃疡伴坏死10例、单纯肿块内坏死1例。

2.2.3 周围结构受侵

1）食管下端受累：8例，占13.3%，主要表现为粘膜增厚，可伴有管腔狭窄、管腔扩张、软组织块影等，均为贲门胃底癌所致。

2）胰腺受侵：10例，占16.7%，表现为与胰腺体、尾之间脂肪层消失，胰体、尾结构不清。

3）腹腔淋巴结肿大：29例，占50%，其中胃底小弯侧及网膜囊内淋巴结肿大20例，胃体后壁旁淋巴结肿大4例，腹腔动脉周围淋巴结肿大2例，腹主动脉旁淋巴结肿大1例，贲门周围淋巴结肿大1例，脾门区淋巴结肿大1例。

4）网膜增厚：3例，占5%，其中大网膜增厚2例，呈结节样改变，与大网膜间脂肪间隙内出现索条状影；小网膜增厚粘连：1例。

5）腹膜增厚：2例，占3.3%。

6）肠粘连：3例，占5%，表现为小肠扩张、扭曲、粘连，肠壁模糊。

2.2.4 远处转移

1）肝转移：5例，占5%，其中多发转移2例。

2）胰腺转移：2例，占3.3%。

3）腹水：2例，占3.3%。

4）胸水：1例，占1.7%

3 讨 论

长期以来，胃癌诊断主要依靠钡餐和胃镜，但两者均不能全面观察胃癌病变、周围组织脏器受侵情况以及肿瘤分期。而CT对此有明显优势，尤其是MSCT，近年来国内外对胃癌的螺旋CT扫描做了许多研究工作。

3.1 CT检查方法 扫描前准备工作至关重要，是清楚显示胃癌病变的重要前提，关键要点一是要使胃腔充盈良好、二是不要产生干扰伪影。以前采用检查前30min口服1%阳性造影剂500ml，检查前10min肌注山莨菪碱（654-2）10mg～20mg，上床检查前再服用1%阳性造影剂500 ml的方法。目前国内外学者均主张使用水作为阴性对比剂[1,2]。我们的体会是饮水500ml～1000ml即可将胃腔充盈良好。

关于增强扫描，文献中多采用三期增强扫描，即动脉期、静脉期（门脉期）、延迟期。我们根据动脉期和静脉期就可反应胃癌的强化特点（动脉期明显强化，静脉期强化到高峰，延迟期缓慢消退），采用动脉期和静脉期的二期增强扫描，显示效果良好，简化了扫描程序，缩短了检查时间。

关于扫描体位，与钡餐类似，合适的体位与适当改变体位对显示病变很有帮助。如仰卧位对于胃前壁、胃大弯及小弯侧粘膜皱襞的异常改变显示较满意，胃底、贲门及胃后壁病变有时需要变换左侧卧位、右侧卧位（图5-8）及俯卧位才能满意显示[3]。但实际工作中，主要还是采用仰卧位，变换体位并不常用，原因一是不方便，二是扫描时间延长。

3.2 早期胃癌CT表现特征 早期胃癌病变局限于粘膜及粘膜下层，特征表现为胃壁局限性增厚，主要位于胃窦部，有时可伴有胃腔狭窄，如本组7例早期胃癌既是如此表现。但是，早期胃癌一般尚未引起胃壁增厚，因而CT早期诊断很困难[4]，需要结合其他检查手段（如胃镜或胃肠造影等）综合判定。钡餐检查通过粘膜相、充盈相及结合动态观察，对早期胃癌有一定的诊断价值。CT多平面重建、仿真内窥镜技术等[5,6]，可从不同角度观察病变，提高胃癌的诊断率及治疗前评估的准确性。特别是结合CTVE，可发现胃腔内5mm的隆起或凹陷性病变[4]。也有采用高峰期增强和容积扫描技术，不再仅仅依靠胃壁厚度的变化来判断有无异常，如可根据胃壁的异常强化和胃壁增厚，以及胃粘膜的变化来判断有无异常，大大地提高了胃癌的检出率，并实现了对早期胃癌的检出。

3.3 进展期胃癌CT表现特征 CT对早期胃癌诊断作用有限，而对中、晚期胃癌诊断具有优越性。结合文献及本组病例将主要表现归纳为四类：①胃壁增厚及相关表现：厚度＞5mm，平均12mm；以局限性增厚为主；明显不均匀强化，以静脉期强化显著；胃癌部位不同表现也有不同特点，如贲门胃底癌表现为贲门区、周围胃底区胃壁增厚及胃体直立部近胃小弯侧内后壁增厚；胃体癌以小弯侧增厚为主，小弯侧增厚以后内壁增厚为主，大弯侧增厚以前外壁增厚为主；胃窦癌大小弯侧均易受累，以后壁增厚为主。相关表现有胃壁僵直、胃腔狭窄变形（多表现为不规则变形、局限性狭窄）及幽门不全梗阻。②胃壁肿块及相关表现：多为表面凸凹不平的不规则块影，肿块强化特点为动脉期明显强化，静脉期强化到高峰，延迟期缓慢消退。相关表现有肿块坏死与溃疡形成，少见，不易显示，与钡餐相似，一旦发现腔内龛影，有诊断意义。③肿瘤侵犯周围结构：主要有淋巴结转移、食管下端受累、大网膜受累、胰腺侵犯等。④远处转移：主要有肝、胰腺转移，腹腔转移的腹水，腹腔种植等。

3.4 CT诊断及应用价值

1）MSCT空间分辨率和密度分辨率高，图像清晰，大体解剖显示好，尤其是对胃壁厚度和胃周情况显示具有明显优势[7]。

2）具有多平面重建（图3、4）、仿真内镜技术、透视技术等优势，从不同角度观察病变情况，提高诊断及评估的准确性。

3）对于主要向壁外或壁间生长的肿瘤具有独特的诊断作用，明显优于胃镜和钡餐检查。

4）不仅能了解病变的大小、范围与周围浸润程度、有无淋巴结转移与腹腔内种植以及有无肝脏等远处转移，而且能对胃癌进行TNM分期和指导临床制定治疗或手术方案[8.9]。

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