喙突锁骨下入路臂丛神经阻滞后气胸1例

刘艳敏，刘文学，冯如剪，韩玉艳，张惠艳

（河北省衡水市第四人民医院麻醉科，河北衡水053000）

·病例报告·

喙突锁骨下入路臂丛神经阻滞后气胸1例

刘艳敏，刘文学，冯如剪，韩玉艳，张惠艳

（河北省衡水市第四人民医院麻醉科，河北衡水053000）

气胸；臂丛神经阻滞；锁骨下静脉

［1］庄心良，曾因明，陈伯鸾.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：1054-1061.

［2］周雁，公茂珂，王琼，等.喙突锁骨下入路与腋入路臂丛神经阻滞的临床比较观察［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2009，11（3）：671-673.

［3］张颖辉，伊敬东，韩云云，等.0.4%罗哌卡因用于超声引导腋路臂丛神经阻滞的半数有效剂量［J］.河北医科大学学报，2011，32（10）：1160-1162.

（本文编辑：刘斯静）

R614.4

C

1007-3205（2012）12-1414-02

2012-05-02；

2012-05-26

刘艳敏（1972-），女，河北衡水人，河北省衡水市第四人民医院副主任医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.018

患者，男性，53岁，身高188cm，体质量87kg。因肘管综合征接受左侧尺神经前置术。在知情同意后给予心电及脉搏氧饱和度监护，心率72次/min，血压17.2/11.7kPa，呼吸19次/min，脉搏血氧饱和度99%。听诊双侧呼吸音清晰。患者取平卧位，并嘱其以“左手向左膝盖碰触”的方式来放松肩部肌群。定位锁骨和喙突，在喙突内侧2cm、下方2cm胸三角沟的皮肤上做了标记。常规碘酒、酒精消毒，1%利多卡因进行局部麻醉后，用1根90mm、21G绝缘神经阻滞针朝标记点后方进针。进针约5cm后没有引出臂丛运动反应，随之将针沿矢状面向尾侧重新调整方向，大约进针5cm碰触到骨质。在该位置将针向外侧调整10°。后进针约7cm引出臂丛后束的运动反应（伸腕）。负压回抽后，推入5mL 0.5%盐酸罗哌卡因。退针后重新定位，很快引出侧束反映（前臂旋前），同样在负压回抽后推入5mL。将针沿矢状面继续向尾侧调整方向，引出中间束的反应（腕向尺侧屈曲）。在负压回抽后推入5mL。患者耐受良好，并在15min内达到了进行上肢手术所需的足够的麻醉效果。在完成阻滞后大约5min时，患者主诉左侧胸壁处“肌肉酸痛”，表示该不适感大约在神经阻滞操作时出现。患者的生命体征平稳，并且不适感较轻微，在给予咪达唑仑3mg，芬太尼0.05mg后不适感完全缓解。由于之前进针中曾经碰触到骨质，并且有轻微胸部不适，考虑气胸，因此手术开始前，在手术室内进行了胸部X线检查。患者在2L氧流量吸氧状态下脉搏氧饱和度均为100%，整个手术过程中始终无症状。在手术进行过程中，之前的平卧位胸部X线结果回报有轻微气胸。手术结束后，直立位吸气相和呼气相更清楚地确定了气胸的范围，显示左侧有30%气胸。外科放置了胸腔引流管，并对患者进行术后监护。引流管在36h后拔除，患者康复出院。

讨 论锁骨下臂丛神经阻滞技术有多种入路［1］，如今喙突锁骨下入路技术由于神经阻滞效果可靠，对患者体位没有特殊要求，喙突骨性标志即使在肥胖患者也很清晰，而被越来越多的临床医生应用。与腋入路、肌间沟入路和锁骨上入路的臂丛阻滞相比，喙突锁骨下入路臂丛神经阻滞方法更有优势。体表解剖标志通常易于确认，阻滞时头和手臂可为任意体位，用神经刺激器或者超声引导都相对容易操作，特别是与锁骨上入路比较时，发生气胸的风险很小［2-3］。然而由于解剖变异和体型差异，在某些患者中先摸到的可能是喙突的外侧、前侧或者内侧面。本侧患者完成操作后对体表标志再次进行彻底的评估，确定初始进针点实际上位于喙突内侧面以内2cm，是从错误的喙突面进行了测量，导致进针路径过于靠内而造成了气胸并发症的发生。幸而诊断正确及时，预后良好，但教训深刻：①喙突锁骨下入路臂丛神经阻滞同样可引起气胸这一严重并发症，应予重视。阻滞时一定要按常规操作，精确定位，测量仔细，在反复探寻异感时切勿改变进针方向。②操作过程中，患者一旦出现干咳、胸闷、胸痛、气急，一定要想到气胸的可能。一经证实要立即行胸腔闭式引流。