妊娠期接种疫苗的意义与风险

池里群（综述），于景娴（审校）

（北京市海淀区妇幼保健院药剂科，北京 100080）

·综 述·

妊娠期接种疫苗的意义与风险

池里群（综述），于景娴（审校）

（北京市海淀区妇幼保健院药剂科，北京 100080）

孕妇；疫苗；接种；综述文献

接种疫苗是预防某些重大疾病的重要措施，可以有效预防传染病，保障人们的身体健康。疫苗进入人体后，刺激机体的免疫系统，产生与之相应的抗体，从而起到提高人体免疫力，降低或抵制疾病病毒的作用。但对于妊娠期妇女，接种疫苗必须十分慎重，因为孕期注射某种疫苗相当于被动接受了外界的刺激，有可能造成不良影响，甚至导致胎儿发育异常。

1 疫苗种类

目前疫苗可分为减毒活疫苗、死疫苗和基因重组疫苗三大类。

1.1 减毒活疫苗：是用减毒或无毒力的活病原微生物制成。传统制备方法是将病原体在培养基或动物细胞中反复传代使其失去或明显降低毒力，但保留免疫原性［1］。这类疫苗免疫效果良好、持久，除诱导机体产生体液免疫外还可产生细胞免疫。不足是疫苗在体内存在具有潜在的回复突变的危险。活疫苗用量较小，免疫持续时间较长。活疫苗的免疫效果优于死疫苗。目前已经在临床使用的减毒活疫苗有卡介苗（预防结核病）、脊髓灰质炎疫苗（预防小儿麻痹症）、麻疹减毒活疫苗、甲型肝炎减毒活疫苗、冻干甲型肝炎减毒活疫苗、冻干水痘减毒活疫苗、乙型脑炎减毒活疫苗、风疹减毒活疫苗、腮腺炎减毒活疫苗、口服脊髓灰质炎减毒活疫苗、口服狂犬病减毒活疫苗等。减毒活疫苗是弱毒或无毒，孕妇注射活疫苗，等于感染了活微生物，微生物有可能通过胎盘进入胎儿体内，虽然毒性已减弱，但不能保证对胎儿不感染。因此，一般认为，这类疫苗妊娠期妇女应避免接种。

1.2 死疫苗：又称灭能疫苗或灭活疫苗，是选用免疫原性强的细菌、病毒、立克次体、螺旋体等，经人工大量培养，用物理或化学方法将其杀死后制成的疫苗。这种疫苗已失去毒力，但仍保持其免疫原性。死疫苗进入人体后不能生长繁殖，对人体刺激时间短，要获得强而持久的免疫力，需要多次重复注射。常用的有伤寒、百日咳、钩端螺旋体、斑疹伤寒、乙型脑炎等疫苗。孕妇接种死疫苗后，一般不会造成胎儿感染。这类疫苗，妊娠期妇女可以接种。

1.3 基因重组疫苗：借助基因重组技术而制备的疫苗。这类疫苗可以使机体产生抗体，又对机体无不良反应。基因重组疫苗又分为重组抗原疫苗、重组载体疫苗、DNA疫苗、重组活疫苗、杂交株活疫苗、基因缺失活疫苗等。常用的有人用禽流感疫苗、甲型H1N1流感疫苗、基因重组人类乳突病毒疫苗等。针对不同的基因重组疫苗，在非常需要的情况下，孕妇可以选择性接种。

2 常见疫苗

针对预防某一种疾病的疫苗，由于不同的制备方法而生产出不同种类的疫苗。如预防流行性乙型脑炎疫苗就有灭活疫苗及减毒活疫苗两种。实际上，妊娠期是否可以注射疫苗主要取决于所注射的疫苗是活疫苗还是死疫苗，是否增加母体负担，是否对胎儿发育造成影响。以下就几种常见疫苗进行探讨。

2.1 乙型肝炎疫苗：我国是乙型肝炎高发地区，全球乙型肝炎病毒感染者约为3.5亿，我国感染者占33%［2］，人群乙型肝炎病毒表面抗原检出率高达10%左右［3］。除了血液途径传播外，母婴垂直传播也是乙型肝炎的重要传播途径之一，其中慢性感染者30% ～50%是通过母婴传播形成的［3-4］。宫内感染乙型肝炎病毒是导致出生后接种乙型肝炎疫苗失败的主要原因［5-6］，如果新生儿存在感染，他们中85%～90%会发展成慢性乙型肝炎病毒携带者，其中25%婴儿在成年后可能会转化成肝硬化或肝癌。

接种乙型肝炎疫苗现在普遍采取0、1、6个月的接种程序，每次注射10～20μg（基因重组疫苗），高危人群可适当增大剂量，抗HBs阳转率可达90%以上［7］。

目前可选择的乙型肝炎疫苗包括重组（酵母）疫苗、重组（细胞）疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白。

研究［8-9］表明，在妊娠期间应用乙型肝炎免疫球蛋白联合乙型肝炎疫苗注射可明显提高乙型肝炎病毒母婴垂直传播阻断率，对减少胎儿宫内感染率，降低婴儿慢性感染率和免疫失败率均有重要意义。

2.2 甲型肝炎疫苗：甲型肝炎也是我国常见传染性疾病之一，甲型肝炎病毒可以通过食物、水源和直接接触传播，日常生活接触多为散发，集中暴发多由于水源污染，有一定地域性、簇集性［5，10］。而妊娠期因为内分泌改变和营养需求量增加，肝脏负担加重，抵抗病毒的能力减弱，极易被病毒感染。

在甲型肝炎流行区，孕妇接种甲型肝炎疫苗还是有必要的。目前常用的甲型肝炎疫苗包括国产甲型肝炎减毒活疫苗和甲型肝炎灭活疫苗。孕妇接种灭活甲型肝炎疫苗是安全。已经受到或可能受到甲型肝炎感染的孕妇可以同时给予人血或人胎盘2种球蛋白。

2.3 流感疫苗：流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，传染性强，发病率高，容易引起暴发流行或大流行。孕妇是一个特殊群体，因生理状况特殊已成为流感高危人群，一旦感染流感很容易发展成为重症和危重症，同时可能诱发原有基础性疾病，甚至导致早产、胎儿窘迫、胎死宫内、孕产妇死亡，应给予高度重视。

人群对流感普遍易感，而妊娠期妇女易发展为重症，治疗无特别有效的方法，在流感大流行期间接种流感疫苗是预防流感发生与传播的最佳方式［11-12］。在怀孕期间接种灭活流感疫苗是安全的，目前并没有证据显示孕妇在妊期娠接种疫苗可导致胚胎发育异常。疾控专家指出，孕妇也可打疫苗，流感疫苗对胎儿不会有不良影响，而且能避免流感给母婴带来更多的伤害。

特别指出，与季节性流感和历次流感大流行相似，甲型H1N1流感大流行过程中，孕妇感染甲型H1N1流感的风险增高，孕妇甲型H1N1流感的患病率、病死率增高，易继发严重并发症。因此，基于疗效-风险评估，无接种禁忌证的孕妇，妊娠各期提倡接种甲型H1N1流感疫苗［13］。

鉴于怀孕3个月以内的孕妇因为胎儿情况还不稳定，最好避免注射流感疫苗。计划怀孕的女性最好在孕前3个月注射流感疫苗。目前流感疫苗主要有裂解疫苗、亚单位疫苗及灭活疫苗。最好选择灭活疫苗，免疫时效1年左右。

2.4 破伤风类毒素：我国新生儿破伤风发病率较高，病死率也很高，是威胁新生儿生命的一大因素。据报道［14］，北京市1998年育龄期妇女破伤风抗体阳性率仅为66.39%，且随着年龄的增长而下降。而对育龄期妇女免疫接种破伤风类毒素，可提高破伤风抗体水平及降低和消除新生儿破伤风发病，也是控制破伤风的主要措施［15］。目前，破伤风类毒素和破伤风抗毒素疫苗孕妇均可注射。长期未注射破伤风类毒素和百白破疫苗者，受外伤又可能感染破伤风时，应及时注射破伤风抗毒素以应急。无免疫力的孕妇应及时注射破伤风类毒素或百白破疫苗，以防止感染。

类毒素注射母体后会产生抗体，同时母体血液中的抗体可通过胎盘进人胎儿血中，婴儿出生后血中即有抗体，故为孕妇接种破伤风类毒素是预防新生儿破伤风行之有效的方法，对新生儿也有保护作用［16］。

倘若孕妇已染上破伤风，可用人血破伤风免疫球蛋白进行治疗。不宜使用破伤风类毒素以免引起不良的过敏反应。

2.5 狂犬疫苗：狂犬病是致命性疾病，发病后的病死率几乎100%［17］，中国是当今受狂犬病危害最为严重的国家之一，发病例数仅次于印度，居世界第2位［18］。我国主要传染源是病犬，85% ～95%狂犬病由病犬传播，其次是猫、猪、牛、野兽等温血动物，近10年来狂犬病疫情又有抬头和迅速回升的趋势［19］。

至目前为止，世界上仍未有一种有效治疗狂犬病的方法。因此在狂犬病流行区，孕妇若被狗或其它动物咬伤，或在非流行区被疯狗或疑似疯狗的动物咬伤，惟一有效的预防手段就是接种狂犬疫苗，对于严重咬伤者应即刻注射狂犬免疫球蛋白或注射抗狂犬病血清（每千克体质量 40个 U或 0.5～1.0mL），然后再按程序注射狂犬疫苗。

目前研究［20］已表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿，也未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。

2.6 风疹疫苗：风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病。妊娠期感染风疹病毒可引起流产、早产，并通过胎盘传染给胎儿，胎儿生长受限或先天性风疹感染造成慢性风疹综合征患儿出生，可能会导致胎儿先天性畸形、先天性耳聋等，故妊娠期风疹病毒感染应予重视［21］。调查表明，感染风疹病毒与未感染风疹病毒的妊娠妇女相比，其死产和自然流产要高2～4倍［22］。我国风疹病毒免疫状况调查表明，育龄妇女易感率平均为4.5%，较日本及欧美国家低［23］。不同孕龄，先天性风疹感染率不同，孕龄越早，感染胎儿的机会越大。据报道［24］，在孕11周以内感染率为90%，＞11～14周为67%，＞14～16周为47%。

提倡孕前接种风疹疫苗，是目前预防、控制风疹流行和先天风疹综合征发生的最有效措施［25］。风疹疫苗为减毒活疫苗，在理论上有可能将风疹疫苗病毒传播给胎儿，所以孕妇禁止接种风疹疫苗。而准备怀孕的妇女在接种风疹疫苗后3个月内不宜怀孕。注射时间，至少在孕前3个月。免疫效果有效率在98%左右，可达到终身免疫。多数西方国家采用麻、腮、风三联疫苗，对12～18个月龄幼儿给予基础免疫，然后于12岁左右再接种1针，简称麻、腮、风基免二针法。这种方法将对阻止母婴风疹病毒的传播起到积极的作用。

我国尚无统一的方案，麻、腮、风三联疫苗已经在一些地方开始自选免疫。对孕前女性常规做风疹病毒抗体测定，积极干预风疹病毒感染十分必要。

2.7 水痘疫苗：水痘对妊娠期妇女和胎儿的危害都非常大，早孕期感染水痘可导致胎儿先天性水痘或新生儿水痘，甚至可能导致先天畸形发生［26］。如果怀孕晚期感染水痘可能导致孕妇患严重肺炎，甚至危及生命。

目前，水痘疫苗为减毒活疫苗，妊娠期禁用。建议准备怀孕的女性至少应该在受孕前3个月注射水痘疫苗。免疫时效可达10年以上。

2.8 其他疫苗：此外，卡介苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、百白破三联疫苗、乙型脑炎疫苗（简称乙脑疫苗）、流行性脑脊髓膜炎疫苗（简称流脑疫苗）都已纳入免疫计划，应该在成年之前注射完毕。

3 妊娠期接种疫苗遵循的原则

3.1 遵循至少在受孕前3个月接种的原则：预防某种病毒传染最佳的方法便是怀孕之前注射疫苗，并且，注射疫苗也需有适度时间要求。风疹、水痘、流行性感冒、甲型肝炎疫苗一般应该在计划妊娠前的3个月注射，因为注射疫苗后通常需3个月时间人体才可以生出抗体，妊娠时身体内的疫苗病毒才可以彻底消失，不会对胎儿造成伤害。而乙型肝炎疫苗应在计划妊娠前最少9个月注射才能保障安全免疫。

3.2 在特定情况下，依据疾病相关危险性权衡利弊选择：某些疾病的发生是无法全部通过自身免疫预防与抵制的，针对较常见、集中暴发、危害最大、免疫确实有效的疾病最直接、最有效的办法就是注射疫苗。所以，有时需要评估疾病相关危险性及对胎儿的影响而作出最终选择是否接种疫苗。

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（本文编辑：刘斯静）

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1007-3205（2012）09-1113-04

2012-02-25；

2012-05-10

池里群（1973-），男，河北玉田人，北京市海淀区妇幼保健院主管药师，理学学士，从事临床药学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.050