再次超声监视下水压灌肠治疗难复性小儿肠套叠的体会

熊伟律，韩运生，陈文显，陆敏姣

（1.浙江省湖州市中心医院超声科，浙江湖州 313000；2.浙江省湖州市第一人民医院超声科，浙江湖州 313000）

·论 著·

再次超声监视下水压灌肠治疗难复性小儿肠套叠的体会

熊伟律1，韩运生1，陈文显1，陆敏姣2

（1.浙江省湖州市中心医院超声科，浙江湖州 313000；2.浙江省湖州市第一人民医院超声科，浙江湖州 313000）

目的探讨难复性小儿肠套叠首次水压灌肠失败后行再次水压灌肠的可行性及注意事项。方法回顾性分析2007年7月—2011年7月行再次水压灌肠患者的临床资料、超声影像学特点及部分病例手术结果。结果44例首次水压灌肠失败的患儿经再次灌肠成功21例（其中1例经第3次灌肠成功），失败23例，整复成功率48.0%。结论再次水压灌肠治疗难复性小儿肠套叠仍有较高的复整率，可降低手术及麻醉对患儿带来的影响及危险，值得推广应用。

肠套叠；灌肠；超声检查；儿童

肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻，是婴儿时期最常见的急腹症之一［1］。超声监视下水压灌肠治疗小儿肠套叠具有简单、及时、方便、安全无害、费用低、成功率高的优势，目前在我国已得到广泛应用。但因该法的严重并发症是肠穿孔，故一般临床医师首次灌肠失败后即行手术治疗，这样容易错过再次灌肠整复成功的机会，甚至可能出现剖腹探查阴性病例。我们主张选择合适病例进行再次整复，甚至第3次整复，以提高水压灌肠成功率，降低手术率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2007年7月—2011年7月资料完整的小儿肠套叠经首次水压灌肠治疗失败进行再次水压灌肠病例44例。其中男性28例，女性16例，年龄1.5～18个月，平均11个月。病程≤24h 34例，＞24且≤48h 8例，＞48且≤72h 2例。1.2 方法：第1次水压灌肠失败后，视情况在行1～4h抗炎、解痉、纠正水电解质失衡治疗后给予再次水压灌肠。镇静后取平卧位，用Foley管涂抹石蜡油后经肛门插入5～7cm，气囊注气后使此管无松动滑脱，用血管钳夹住Foley管，然后与灌筒相连。超声监视套头套鞘的影像，即“套筒征”及“同心圆征”［2］（图1）。保存图片作为依据并与复位后图片对照。松开血管钳，使生理盐水自灌筒缓慢注入肠内，根据超声提示肠管扩张情况及套头退缩情况，适当控制灌水量及灌筒高度。随着注水量增加，肠腔内压力增加，“同心圆”逐渐退缩，逐渐变小，最后消失，同时可见回盲瓣“蟹爪样”运动［3］（图2），此时水流迅速进入回肠为灌肠复位成功（图3）。灌肠过程中应配合“同心圆”远端手法按摩，以提高复整率。

2 结 果

44例首次水压灌肠失败患儿经再次灌肠成功21例（其中1例经第3次灌肠成功），失败23例，整复成功率48.0%。再次水压灌肠失败的23例患儿均行手术治疗，术中发现多为回肠结肠型或回肠盲肠型肠套叠，肠管水肿明显，手法整复较为困难。所有患儿均无肠穿孔等严重并发症发生。

3 讨 论

3.1 首次水压灌肠失败的原因分析：首次水压灌肠失败主要与套叠的类型以及病程有关，我们认为套头过深、水肿明显的复杂型肠套叠，回肠结肠型或回肠盲肠型等回盲部肠套叠不易复位（本组失败23例中，经手术证实18例属上述肠套叠类型）；肠套叠时间长致肠管水肿严重，套入部与鞘部包绕紧密不易复位（本组失败23例中，有6例肠套叠时间＞24h，其中2例肠套叠时间＞48h者均不能复位成功）。其次，复位不全是首次复整失败的另外一大原因。

3.2 首次水压灌肠失败后再次灌肠治疗的意义：小儿肠套叠绝大部分为特发性，治疗目的在于复整套叠，无需其他特殊处理，尽可能避免手术治疗。以往有报道［4］称，首次水压灌肠失败而改行手术治疗的患儿，部分术中发现患儿套叠部经轻柔手法挤压即可复位，甚至会出现剖腹探查阴性的情况。因此这部分患儿完全可避免手术带来的痛苦和危险。

3.3 再次水压灌肠复整成功的原因分析：肠套叠“同心圆”内高回声为多层压缩的黏膜和浆膜界面，较厚的低回声环为水肿的肠壁和肠系膜［5］。经第1次整复后，肠系膜及肠壁血管受压情况得到一定的缓解，肠壁充血、水肿得到减轻，使套叠部位相对松弛，经再次复位时成功的几率也大大增加。另外，抗炎、解痉、纠正水电解质失衡，可促进水肿吸收、松弛套叠部位，因此抗炎、解痉、纠正水电解质失衡是再次灌肠中不可忽视的一个环节。

3.4 首次水压灌肠失败后行再次灌肠复整的病例选择：一般认为适合水压灌肠复整治疗的病例在首次灌肠失败后，病程在48h内，全身状况较好均可进行再次灌肠。特别是首次灌肠套叠部位移动，已退至接近回盲部，包块形状有所改变，套入肠段有蠕动，无扩张、固定肠管的病例更适合行再次灌肠。

3.5 再次水压灌肠治疗时的注意事项：我们主张在首次水压灌肠失败后经1～4h抗炎、解痉、纠正水电解质失衡治疗后进行再次灌肠，它在提高再次水压灌肠的成功率上有极大的作用，不可忽视。水压灌肠时水温应保持在37℃左右，以减少对肠壁的刺激。灌肠时水压应该特别注意，因为再次灌肠较首次灌肠容易发生并发症，故我们一般最高压力控制在12kPa以内。根据超声图像中套叠部位的变化以及肠蠕动的特点改变水压，一般在小肠顺蠕动时减低水压以减少套头部的压力，在顺蠕动停止或有逆蠕动时顺势加压，特别是套叠部位中的肠管有蠕动时，更应该注意水压的变化。但加压减压都应该平缓，因为加压过急可能出现因局部压力过高而造成肠穿孔等并发症，减压过急有可能加深肠套叠。在水压灌肠时应轻柔按摩套头远端，促进套入部回缩复位。复位过程中应及时准确判断复位是否成功。灌肠过程中须随时扫查肝肾隐窝及盆腔是否有积液，并观察积液量的变化，及时判断是否发生肠穿孔。灌肠过程中应超声动态密切观察远端肠腔情况，如远端肠腔随注入生理盐水量增多进行性扩张而套入部复位无进展应果断停止操作，释放套叠远端生理盐水。对于有反复肠套叠病史者，建议采取剖腹探查，因为这类患儿多与肠管病变（憩室、息肉、肿瘤等）有关。

超声引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠具有诊断准确及复位率高的优点，文献报道确诊率为98%以上［6］，复位成功率为90%以上。事实证明，首次水压灌肠失败后只要掌握适应证，操作时严格按照要求灌肠复位，密切观察，加以一定的技巧，进行再次水压灌肠亦有较高的复整率。肠穿孔等严重并发症是完全可以避免的。此法可降低手术及麻醉对患儿带来的影响及危险。（本文图见封二）

［1］ 施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2009：56-62.

［2］ 段洪涛.小儿急性肠套叠的超声诊断分析［J］.中国实用医药，2010，5（8）：116-117.

［3］ 吴乃森.腹部超声诊断与鉴别诊断学［M］.3版.北京：科学技术文献出版社，2009：242-243.

［4］ DANEMAN A，NAVARRO O.Intussusception.Part 2：an update on the evolution of management［J］.Pediatr Radiol，2004，34（2）：97-108.

［5］ 曹海玮.彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠的价值［J］.中华医学超声杂志：电子版，2009，6（1）：78-79.

［6］ 潘泉，郑慕白.应用彩色多普勒超声技术对小儿肠套叠的观察［J］.中华临床医师杂志：电子版，2011，5（11）：3305-3307.

（本文编辑：赵丽洁）

R574.3

B

1007-3205（2012）09-1082-03

2012-01-05；

2012-02-22

熊伟律（1982-），男，浙江湖州人，浙江省湖州市中心医院医师，医学学士，从事医学超声诊断研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.037