人工全髋置换术治疗陈旧性髋臼骨折伴创伤性关节炎

庄文杰，唐学锋，杨忠奎，陈 实

（贵阳医学院第二附属医院骨科，贵州凯里556000）

人工全髋置换术治疗陈旧性髋臼骨折伴创伤性关节炎

庄文杰，唐学锋，杨忠奎，陈 实

（贵阳医学院第二附属医院骨科，贵州凯里556000）

本院自2009年2月以来收治12例陈旧性髋臼骨折患者，通过对髋臼实施复位、矫形、植骨、造盖等大体恢复髋臼窝的形态，行人工全髋置换，经定期随访，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者12例，其中男9例，女3例，平均38.2岁（21～65岁）。按Letournel分型：简单骨折5例（后壁骨折3例，后柱骨折1例，横行骨折1例）、复合型骨折7例（后柱伴后壁骨折2例，横行伴后壁骨折3例，T行骨折1例，双柱骨折1例）。

1.2 方法 全身麻醉下，侧卧位，取前后外侧联合入路。前路采用Smith切口，从髂嵴顶点，沿髂嵴向前至髂前上棘，再向大腿前外侧延伸8～10cm。顺髂骨外侧将臀中肌及阔筋膜张肌从髂嵴上切断，用宽骨刀及纱布顺髂骨翼外板将附着的臀中肌、臀小肌推开，暴露髋臼的前沿和上端，纱布填塞。内侧将髂肌从髂骨内板推开，暴露髋臼顶端或髂骨内侧的骨折，纱布填塞。后路切口自髂后上嵴与大粗隆顶点连线外1／2处，沿股骨方向向下做一个10cm弧形切口，于粗隆窝处切断上下孖肌、闭孔內肌及梨状肌止点，向内钝性剥离切断外旋肌，显露和切除关节囊，将髋臼四周显露清楚。患肢尽量外旋，脱出股骨头。于小粗隆上1.5cm股骨颈基底部与股骨干呈45°角处截骨，截除股骨颈及股骨头，将整个髋臼的内外侧区域暴露清楚。测量股骨头大小，选用合适的髋臼试模。通过复位，植骨修补，造盖，上钢板等，恢复髋臼的大体外形。选用与人工假体相匹配的髋臼锉，由小到大将髋臼内残余的软骨面打磨掉。打磨时力度要掌握好，既要打磨掉残余的软骨面，又要保证复位后髋臼的轮廓。边打磨边用试模试，打磨后的髋臼应比假体大4～5 mm，以保证骨水泥的厚度在2～3mm。植入髋臼假体，保持外翻角30°～50°，前倾角10°～15°，趁骨水泥尚未完全固化时在髋臼的上缘及上后缘拧入两枚螺钉固定。髋臼假体处理完毕，用开口器在股骨残端髓腔开口，髓腔锉由小到大扩髓，选择相应型号的股骨头假体，以前倾10°～15°缓缓打入。安装股骨头试模后屈髋大于90°、内外旋40°不脱位，牵引下髋关节有0.5cm间隙为宜。冲洗创面，去除模型装上股骨头假体，复位，放置引流，缝合切口。

2 结 果

所有病例均在术后3个月、6个月、1年、2年得到定期随访。随访内容为骨盆、假体的术后形态学评价及持续稳定性，患者肌力、髋关节生理功能的恢复情况。结果所有病例均能正常行走，肢体疼痛均有不同程度的缓解或消失，生活质量明显改善。

3 讨 论

髋臼骨折3周以后，虽然X片上骨折线清晰可见，但手术时四周已有大量骨痂掩盖，很难看到骨折线的走向。术中以髋臼为中心清除四周的骨痂，仔细区分骨痂和向四周移位的较大碎骨块。清除下来的骨痂留作植骨备用，较大的骨块予以复位后钢板螺钉固定，髋臼前缘和上缘尽量清除干净。髋臼后缘的骨痂，尽量予以挺松，不需完全清除，以防止坐骨神经的损伤。

髋臼内壁和髋臼顶的骨折，髋臼外口的形状基本完整，骨痂量少，手术时尽量清除髋臼内的软组织和不可复位的小骨碎片，大块的骨碎片尽量复位。若髋臼顶缺损，用摆锯将股骨头分成两块，一块修剪成骨缺损的形状从髋臼窝内修补臼顶的缺损，另一块从髂骨的内板将骨片贴附于髋臼顶骨缺损的位置，在髂骨的内侧用两块钢板予以固定，恢复髋臼顶的完整性［1］。

髋臼纵形分离，骨折线较长，解剖复位的可能性不大，尽量松解周围软组织后，用两把复位钳夹住髋臼的上下缘尽力复位并保持住，取两块骨盆钢板，一块固定在髋臼的上缘外板处，一块固定在髋臼的下缘内板处，残余的间隙填充打压植骨。如果髋臼窝呈椭圆形，较正常髋臼窝宽，用骨水泥填补时，由于两侧骨水泥量大于中间部分，易发生应力集中使骨水泥折断，髋臼帽松动。在增宽的髋臼内先置一个预先定制的中间圆形四周椭圆形的金属环帽，用螺钉和骨水泥固定在髋臼内，然后将髋臼帽固定于金属环帽内，用金属环帽分散髋臼的应力，从而减少骨水泥的折断。

髋臼横断性粉碎性骨折，易造成髋臼的塌陷和压缩，整个髋臼破坏严重，髋臼窝缩小变形。撑开植骨恢复髋臼的高度时，整个髋臼窝骨缺损量较大。在髋臼的前缘和后缘相当于髂骨前柱和后柱骨质较厚的部位填塞植骨，保持髋臼35°～40°的外翻角后钢板固定［2］。或用股骨头切一块完整的圆形片状骨从髂骨内板进行贴附，钢板固定，再切一块条形骨片从髋臼窝内侧进行修补，基本恢复髋臼窝的外形。如果髋臼横断骨折后，髋臼的上缘向内侧移位，在修复髋臼窝时达不到髋臼35°～40°的外翻角，可在髋臼的上缘造盖来维持臼体的包容度。

髋臼上缘及后缘的粉碎性骨折，缺损大于5mm则不能有效的支撑髋臼的假体［3］，关节置换后易造成臼杯的移位和松动。根据X线片测量健侧髋臼大小，预先定制大小相应的人工半圆形骨，再根据半圆骨的大小和厚度在髋臼的上缘和后缘用小骨刀仔细凿出相应的基座，将人工半圆形密质骨安放于基座内，用螺钉进行固定，保证全髋置换后髋臼上缘和后缘的稳定性。自体骨含有丰富的骨传导、生长因子及诱导细胞，再生能力强，容易愈合，骨缺损时应首选自体骨修补。人工骨的优点是起始强度好，可以预先测量定制［4］，只有在前述个别情况下才采用特种形状的人工密质骨。

陈旧性髋臼骨折，四周软组织韧带严重硬化，挛缩，加之手术二次创伤，剥离范围大，肌力和功能的重建需要一个较长的训练过程。在骨盆固定带固定下，术后1～15d用连续被动运动机（continuous passive motion，CMP）进行功能锻炼和人工侧方功能锻炼。15d后进行主动交替抬腿，屈膝屈髋锻炼。屈髋每日2次，每次5min，从15°开始，每周增加15°，并逐渐增加锻炼时间。侧方抬腿，每日2次，每次5～10次，并逐渐增加抬腿次数。1～2个月后，肌力达到3～4级时，在环形支架的保护下进行直腿抬高、外展、内收、后伸等免负重练习。2～3个月X线片显示骨盆形态良好，即可开始逐渐负重功能锻炼。

［1］周宏恩，叶军，唐农轩.髋关节置换术中对解剖异常的髋臼和股骨上端异常的处理［J］.第四军医大学学报，1999，29（12）：126－128.

［2］Than P，Sillinger T.Kranicz parameters of the hip joint from birth to adulescence［J］.Pediatr Radiol，2004，34（3）：237－244.

［3］沈彬，杨静.全髋关节置换术治疗成人髋关节异常继发骨性关节炎五年以上随访研究［J］.中华骨科杂志，2009，29（5）：450－456.

［4］Tanaka BD，Bedrry DJ，Cabanela ME，et al.Early postoperativetransverse pelvic fracture：a new complication related to revision arthroplasty with an uncemented cup［J］.J Bone Joint Surg（Am），2005，87（12）：2626－2631.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.052

C

1671－8348（2012）34－3799－02

2012－01－09

2012－02－22）

·短篇及病例报道·