90岁以上高龄前列腺增生症患者18例经尿道电切术临床观察

胡 华，付 炼，吴 跃，谭 毅，刘超颖，程蜀明

(重庆市第五人民医院泌尿外科 400062)

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常见病。由于人均寿命的延长，其发病率明显上升，90岁以上高龄BPH患者中需要手术治疗者也将逐渐增多。经尿道前列腺电切除术(transurethral resection of the prostate，TURP)是治疗BPH的金标准，其创伤小、恢复快、疗效好。而高龄患者行TURP，临床报道不多见。笔者回顾性分析2001年6～10月共18例90岁以上高龄BPH患者行TURP资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院泌尿外科患者18例，年龄90～97岁，平均年龄91.8岁。均有不同程度的排尿困难等下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)。18例中有反复尿潴留13例，3例入院前行了耻骨上膀胱造瘘术。前列腺肛指检查,Ⅰ级8例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例。经腹部B超测定前列腺平均质量：116.8 g(29.6～254.1 g)；PSA平均:13.4 ng/mL(3.0～52.6)。合并心脏疾病9例(冠心病5例，心肌缺血4例，房性早搏3例，心房纤颤1例，心力衰竭1例，频发室早、完全性左束支阻滞、术前安置临时起搏器1例)，高血压 2 例，脑梗死2例，中度贫血2例，低蛋白血症2例，膀胱结石2例，肾功能不全1 例，慢性支气管炎、肺气肿 1例，肺部感染1例，肺癌1例，其中合并2种及以上患者9例。按Sohlegel前列腺增生症手术危险性分类均为Ⅱ～Ⅲ级中等手术危险[1]。Karnofsky 体力状况评分：均大于或等于40分(生活不能自理，需特别照顾及治疗)。根据美国麻醉医师协会(ASA)身体状况分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例。

1.2方法 全部病例采用持续硬膜外麻醉。手术医生能熟练掌握TURP。术中心电监护仪密切观察生命体征。用前列腺电切镜，根据尿道大小选用持续灌洗鞘或间隙灌洗鞘，标准电切环和汽化切割电切环(vapor tome)。Nesbit手术切除方法行改进。术中常规30 min后开始给予呋塞米、高渗盐水预防稀释性低钠血症(经尿道电切综合征，TUR-Syndrome),即呋塞米10～20 mg静脉推注或高渗盐水一剂10%高渗盐水100 mL加林格氏液200 mL静脉滴注[2]。合并膀胱结石患者先做气压弹道膀胱碎石术，而后再行TURP。术后放置三腔气囊尿管行膀胱持续冲洗。TURP手术结束后收集切除前列腺组织，清除表面附着水分，称重，再乘以缩水系数1.2以补偿组织缩水，得到前列腺实际切除质量。

2 结 果

手术时间平均61 min(40～110 min)。切除前列腺组织平均23 g(5～62 g)。5例输血平均240 mL(200～400 mL)。术后3例出现发热，抗感染治疗好转。1例手术结束时发生室上性心动过速，经治疗后安全返回病房。1例术后当日出血，经尿道牵引，冰盐水冲洗出血停止。置临时起搏器患者，术后第1天取除。术后持续膀胱冲洗平均2 d(2～4 d),保留尿管平均5.2 d(3～7 d)。术后住院4～20 d,平均8.6 d，总住院日8～25 d，平均为 15.7 d。全组病例拔除导尿管后均自行排尿，尿流通畅，残余尿10 mL(5～30 mL),排尿期LUTS明显改善。住院期无1例死亡。病理报告为BPH。

3 讨 论

近年来，由于高龄老人增多，需要手术治疗的高龄BPH患者也将逐渐增加。高龄患者由于脏器的生理功能逐渐衰退，对周围环境的调节适应能力、对各种刺激的应激能力及对手术干扰的耐受能力均明显下降。而高龄BPH容易合并其他器官疾病，一直被视为是TURP的高危因素。由于患者反复发生尿潴留，多数采取耻骨上膀胱造瘘术，术后需定期换药、更换造瘘管，并且易发生造瘘口感染或造瘘管滑脱，给患者及家属带来极大不便。TURP是治疗BPH金标准，特别近20年来，由于手术技巧的提高、内镜录像系统的使用、高频电刀改进、术中液体、电解质和麻醉的监测，使得术中和术后并发症发生明显减少[3]。也使高龄BPH行TURP治疗的围术期危险性减小。Wasson等[4]认为，随着TURP技术水平的提高，高龄并不是影响TURP手术效果的相关因素，也绝非手术禁忌证。

高龄BPH患者行TURP临床报道不多，术前如何评估TURP的安全性，尚无参考标准，更多是根据术者对TURP掌握的熟练程度，临床经验，前列腺的体积，患者全身状况以及合并症有关。结合ASA分级和前列腺手术危险度分级标准评估每例患者。本研究患者ASA分级均在Ⅲ级以下，其中5例为Ⅲ级，结合手术危险度分级为Ⅱ～Ⅲ级，18例患者行TURP，无1例死亡。但是，高龄BPH患者，不是每例都适合TURP手术，应注重个体化治疗选择，根据老年患者生理特点，原则上是各种并发症术前能够控制，并征得患者及家属同意。认真做好术前评估，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症采取积极有效的预防和治疗措施后。

高龄BPH患者多数合并有其他器官疾病，因此围术期(术前、术中和术后)的处理显得十分重要。术前应充分了解患者心、脑、肝和肾等器官的功能状况，针对患者的不同情况，请内科相关科室协助治疗合并症，对合并心、脑血管疾和糖尿病患者，必须在病情稳定后才能手术。本研究1例因冠心病、陈旧性前壁心肌梗死，高血压(3极高危)、高血压性心脏病，频发室早、完全性左束支阻滞，术前将血压控制到正常范围，并请心内科医生安置临时起搏器,顺利完成手术，切除腺体达50 g。Mebust等[5]报道年龄超过80岁以及有急性尿潴留的患者，将增加TURP手术风险和并发症发生率。而高龄患者病程时间长，多数有反复发生尿潴留(本研究高达72%)，如尿潴留已致肾功能受损者，应留置尿管引流至肾功能改善后再手术。如并发症未得到有效治疗时，则视为手术禁忌，还应与麻醉科医生交流，术中严密监护生命体征，随时监测电解质的变化。本研究术中时间超过30 min，常规给呋塞米10 mg,而后用高渗盐水一剂静脉缓慢滴入，预防TURS的发生，手术时间可延长1～2 h左右，保证了前列腺腺体的充分切除。本研究手术时间平均61 min，最长达110 min，而未发生TURS。

高龄BPH行TURP，要求术者对TURP较熟练，设计合理的手术切除方式，并要求手术医生有独立完成上百例TURP的经验。国内有报告[6]，此类患者TURP手术以短时间，恢复患者排尿为目的，不追求切除组织量。笔者认为为了保证手术质量和避免术后并发症的发生，无需限定手术的绝对时间，在患者安全的情况下，应尽可能切除腺体至包膜，才能有效地彻底止血，保证术后患者安全。如果手术只切除通道，或部分切除腺体，因残留前列腺组织多，创面大，术中止血难度大，术后发生出血或再次手术止血的可能性将明显增大，对于高龄BPH患者术后再次手术清除血凝块止血，无疑将是非常危险的选择。如切除不彻底，短期内复发率高，远期疗效差,并容易发生残留腺体增生，引起再次下尿路梗阻和反复血尿[7]。

本研究中18例90岁以上BPH患者经术前充分准备，控制各种并发症，在有经验的手术医生、麻醉医生以及内科医生的监护下完成手术，无1例死亡。表明高龄BPH患者仍可安全有效地进行TURP治疗。

[1]Reuter HJ,泌尿系内腔镜手术图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，1989:6-7.

[2]胡华，刘超颖，付炼.巨大前列腺增生经尿道电切5例临床分析[J].重庆医学，2010,39(22):3080

[3]Borboroglu PG,Kane CJ,Ward JF,et al.Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s[J].J Urology,1999,162(4):1307-1310.

[4]Wasson JH，Bubolz TA，Lu-Yao GL，et al.Transurethral resection of the prostate among medicare beneficiaries：1984 to 1997.for the patient outcomes research team for prostatic diseases[J].J Urol，2000,164(4):1212-1215.

[5]Mebust WK,Holtgrewe HL,Cockett AL,et al.Transtrethral prostatectomy:immediate and postoperative complications.Acooperative study of 13 participating institutions evaluating 3 885 patients[J].J Urol，1989,141(2):243-247.

[6]黄翼然，周立新，王元天，等.90岁以上高龄前列腺增生患者经尿道前列腺电切术的围手术期处理(附25例报道)[J].上海医学，2005,28(5):378-380.

[7]毛全宗，荣石，李汉忠，等.良性前列腺增生经尿道前列腺电切术后再次电切手术的临床分析[J].中华医学杂志，2004,84(5):372-374.