硬通道结合软通道技术微创治疗高血压脑出血的疗效分析

夏 平，熊兵红

（重庆市巴南区第二人民医院外1科 400054）

脑出血是脑实质内急性的自发性的出血过程，具有高发病率、高病死率、高致残率的特点，其最常见原因是高血压合并细小动脉硬化，称为高血压性脑出血［1－2］。在高血压脑出血时，特别是出血量巨大时，由于巨大血肿形成的明显占位效应以及出血后病理、生理变化特点，有关高血压脑出血外科手术干预及手术方式一直存在争议。近年，随着微创手术技术的不断提高，CT引导下经颅血肿碎吸术因其手术创伤小，操作简单，已逐渐成为外科治疗高血压脑出血最重要的手段之一，极大地降低了脑出血的病死率和致残率，包含有单纯的硬通道技术及单纯的软通道技术［2－4］。本文在前期硬通道技术的基础上，采用在硬通道辅助下，结合软通道技术，微创清除高血压脑出血61例，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年4月至2011年4月符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制订的高血压脑出血诊断标准［5］的患者61例，并除外继发性脑出血，如颅内动脉瘤破裂出血、脑血管畸形出血等。其中男42例，女19例；50岁以下8例，51～60岁20例，61～70岁22例，71岁以上11例。既往史有原发性高血压48例，冠心病11例，糖尿病17例；手术距发病时间：小于6h14例，6～24h41例，大于24h6例。入院意识状况：昏迷者3例，昏睡者30例，嗜睡28例。

1.2 影像学检查 所有患者入院时均经头颅CT扫描，发现基底节区（内囊及外囊区）出血者40例，其中基底节区出血并破入脑室者10例；脑叶（额叶、颞叶、顶叶、枕叶）21例。脑出血血量：按多田公式计算，其中幕上小于30mL 12例，30～50 mL 32例，50～80mL 17例。

1.3 手术方法

1.3.1 建立硬通道，清除部分血肿 根据CT片，在头颅上确定靶点穿刺层面（血肿最大层面）及穿刺路径（避开重要血管神经及各种静脉窦），即确定头表穿刺点及血肿穿刺靶点［5］。依据确定好的穿刺路径来确定穿刺针的长度及方向。选用北京万特福公司生产的一次性颅内血肿碎吸针，从头表穿刺点，沿确定好的穿刺路径，以电钻为动力钻透颅骨，达到血肿穿刺靶点，建立好硬通道。

当穿刺针到位后，接好引流侧管，去掉针芯，则可见暗红色血液或粉红色血清流出。盖帽。与此同时，对于血肿较大（大于30mL）占位效应明显者，用5mL注射器与引流侧管相连，负压抽吸（首次抽吸），一般均能抽出部分血凝块及血清（首次抽吸量小于原血肿量的1／3～1／2）［6］，达到减压目的。对于血肿较小，患者在嗜睡或者意识状态更好点情况下，或者以较大负压不能抽吸时，或者血肿抽吸不满意时，则继续如下方法。

1.3.2 建立软通道，进一步清除血肿 在成功建立硬通道后，对于血肿较大（大于30mL）占位效应明显者，采用一次性颅内血肿碎吸技术对血肿进行抽吸、粉碎、冲洗、引流，多可以清除部分血肿。但因血肿形成时间不长（小于6h），仍可继续出血或早期血肿扩大可能，此时不宜用力抽吸、粉碎，以避免血肿再出血［7］。对于较小的血肿，仅建立了硬通道而需要了解穿刺针在血肿腔内是否满意，均需要复查头颅CT，以了解首次血肿抽吸情况、确认硬通道部位及在血肿腔内位置。然后（一般是在发病6～24h的充足时间段内），根据硬通道尖的位置以及与血肿周边的距离，直接用无菌、柔软、呈自然弯曲、有一定弹性的直径为1mm的硅胶管，经硬通道穿刺针鞘插入血肿腔，插入深度以硬通道长度为准，并适当超过10～15mm，利用硅胶管的自然弯曲和弹性，让此软管与血肿腔充分接触，以此建立好软通道，并通过适当提、插、捻、转此软管，使其直接接触并机械性地破碎血肿块，并经此软管进行抽吸。与杜向阳等［2］将12F软通道引流管（山东威海村松医用制品公司生产），通过锥颅形成的骨孔植入血肿腔，再进行抽吸血肿的方法比较，有明显不同。此时，可以少量或者不使用血肿液化剂。根据情况，可以在保留穿刺针的时间内多次重复上述操作。一般3～7d拔管。拔管指征：意识清楚。复查头颅CT：幕上出血小于30mL，占位效应不明显。

1.4 疗效判断 用血肿清除率判断近期疗效。在血肿抽吸术后，复查头颅CT，运用多田公式计算残余血肿量，与入院时术前血肿量比较，计算血肿清除率。有首次血肿清除率概念（单纯经硬通道技术清除血肿），及再次血肿清除率概念（在首次单纯经硬通道清除血肿后，再次或者多次结合软通道清除血肿）。远期疗效：采用ADL分级判断3个月后患者功能恢复情况［8］。

2 结 果

近期疗效，血肿清除率：首次血肿清除率30%～50%，再次血肿清除率60%～80%。其中14例在出血6h内单纯经硬通道技术，其首次清除率30%～40%，术后复查头颅CT提示6例血肿仍较大，提示存在继续或再出血，再结合软通道技术多次反复碎吸（出血6～24h），再次血肿清除率70%～80%。

41例在6～24h内手术，其中20例，先经硬通道技术，首次清除率40%～50%，复查头颅CT后，穿刺针在血肿腔内，并在此时间内再次或者多次结合软通道技术，再次血肿清除率70%～80%。另21例，在建立好硬通道同时即结合软通道技术，经过多次碎吸，血肿清除率70%～80%。6例在超过24h后手术，均在建立好硬通道同时即结合软通道技术，再经过多次碎吸，血肿清除率70%～80%。穿刺针留置时间3～7d，平均4.3d。远期疗效：经过治疗后3个月，ADL－Ⅰ5例，ADL－Ⅱ32例，ADL－Ⅲ20例，ADL－Ⅳ3例，ADL－Ⅴ1例。

3 讨 论

高血压脑出血的血肿形成可分3个阶段。第1阶段：血肿形成期，发病后6h以内，发病后6h再出血者相对较少。第2阶段：水肿形成期，出血后6～48h，此期血肿相对稳定，但随着血肿分解，血肿周围脑组织水肿形成并逐渐加重。第3阶段：水肿加重期，出血2d后，由于血肿分解产物对脑组织的毒害作用，在血肿周围的脑组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害，且逐渐加重，因血肿本身加上周围脑组织水肿，使占位效应更加明显，形成脑疝，危及患者生命，一般3～5d为水肿高峰。据此，在脑出血后6～24h通过手术清除血肿，可以有效减轻血肿对脑组织的压迫，同时，也可以及时阻止血肿分解产物的毒害作用而引起血肿周围脑组织水肿。针对脑出血手术方式，至今无统一模式。文献报道，微创血肿清除技术（CT立体定向引导下血肿穿刺引流术与溶栓药相结合，神经内镜下血肿清除术）能使血肿清除增加和病死率降低，成为一种具有潜在价值的手术方式［9］。作者将软通道技术结合在以往单纯硬通道技术的基础上，有效、及时、安全的清除脑出血。

以往单纯硬通道技术［3］，是在CT立体定向引导下，将一次性血肿穿刺针固定在血肿腔内，通过微创粉碎针形成的射流作用于血肿块，再通过穿刺针将血肿进行引流，必要时使用血肿液化剂。此种方法对于血肿较大，尚未完全凝固，或者尚处于液态时的血肿，可以起到部分引流效果。但是，这种单纯硬通道技术，存在明显的局限性，穿刺针不具备良好变形性，特别是穿刺针不在血肿中心者，多孔射流将无法达到距离穿刺针相对较远处，而形成射流作用盲区，而且，多孔射流对已经完全凝固的血肿粉碎效果也有限。本研究中，14例出血6h内单纯经硬通道技术首次清除部分血肿，就是考虑血肿巨大，尚未完全凝固，占位效应明显，手术目的则以建立硬通道及紧急清除部分血肿，达到减压为目的，为再次用软通道技术清除血肿做好准备工作。从临床结果统计来看，采用硬通道技术，一次性清除血肿量一般为总量的1／3，一般不超过2／3［6］。本研究中，14例出血6h内单纯经硬通道技术，其首次清除率为30%～40%。

采用硬通道结合软通道技术，可以有效克服单纯硬通道技术的局限性。这种呈自然弯曲、有一定弹性的直径为1mm的硅胶管，经过穿刺针鞘，即硬通道，进入血肿腔后，可以与较远的血肿部分进行充分接触，再通过适当提、插、捻、转此软管，使其机械性地破碎血肿，并经此软管进行抽吸。采用上述方法，对于较大的血肿，特别是长形血肿，穿刺针并不在血肿中心者，甚至已经完全凝固的血肿，均未再增加穿刺针，并且，较单纯硬通道技术，增加了血肿清除率。本研究证实，采用硬通道结合软通道技术，血肿清除率为70%～80%，较单纯硬通道技术，明显增加了血肿清除率。

采用硬通道结合软通道技术，可以对血肿进行分次的清除，避免超早期手术（出血后6h内）存在继续或再出血的风险。对于超早期血肿巨大者，根据颅内体积／压力关系曲线［10］，先采用单纯硬通道技术予以紧急建立血肿引流通道，通过血肿的自然压力，或者通过少量抽吸，对血肿部分引流，暂不对血肿进行液化及机械性破碎血肿操作，这样可以避免术中再出血，也起到紧急减压作用。随后根据情况，通常病情稳定后，时间也多在出血6h后，血肿趋于稳定，再次或者多次用软通道方法进行血肿粉碎引流，根据血肿凝固情况予以少量或者不使用血肿液化剂，也可以避免术中、术后再出血。

采用硬通道结合软通道技术，具有神经内镜下血肿清除术的某些特点，如可以通过变换软通道的方向充分接触并机械性地破碎血肿，并且操作简便。但无神经内镜的照明及直视下观察血肿情况及止血操作。

对于基层医院，特别是无神经内镜的单位，采用硬通道结合软通道技术是一种有效、及时和安全的治疗脑出血的方法，值得推广。

［1］雷阳，李雷雷.微创血肿清除术治疗高血压性脑出血现状及疗效评价［J］.重庆医科大学学报，2010，35（9）：1301－1303.

［2］杜向阳，桂明，韩飞，等.软通道微创穿刺引流治疗高血压脑出血［J］.安徽医学，2009，30（11）：1312－1314.

［3］胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除术规范化治疗指南［M］.北京：军事医学科学出版社，2006.

［4］汤汉心.软通道微创穿刺血肿清除术治疗急性脑出血的临床观察［J］.医学综述，2011，17（4）：637－638.

［5］全国第四届脑血管病学术会议组.全国第四届脑血管病学术会议标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：376－381.

［6］伍炯星，聂亚雄，谢明，等.脑出血微创血肿碎吸术治疗脑出血手术时机探讨［J］.中国民康医学，2007，19（11）：952－953.

［7］黄警锐，程凯敏.超早期微创穿刺急进型高血压脑出血临床分析［J］.检验医学与临床，2010，7（18）：1965－1966.

［8］陈勇，覃川，杨秀江，等.中少量高血压脑出血微创手术治疗的疗效分析［J］.重庆医学，2011，40（14）：1419－1421.

［9］章翔.临床神经外科学［M］.北京：人民军医出版社，2006：374－388.

［10］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2005：234－268.