基于fMRI技术探讨中医推拿诱发的中枢效应

范志勇，粟 漩，王卫强，刘耀基，彭旭明，查和萍*

(1.广东省中西医结合医院 颈肩腰腿痛专科，广东 南海 528200；2.广州中医药大学附属第一医院 推拿科，广东 广州 510407)

中医推拿作为一种力学刺激可直接作用于人体产生生物力学效应，但这种生物力学效应本身并不能缓解疼痛和功能障碍等临床症状，疼痛好转必然有神经系统的介导[1]，如改变脑电波，兴奋大脑皮层，激发内源性阿片达到镇痛目的，但这些研究大多比较分散且不成体系，关键不能生理状态下反映推拿时的人体脑区变化，近年来fMRI技术广泛运用为这一研究带来可能，在中医整体观指导下，利用fMRI技术就推拿产生的中枢机制进行总结。

1 既往中医推拿所引发的中枢效应特点及不足

生理学认为，正常机体对环境变化的各种刺激具有做出适当反应的特性。手法作为一种外部力学刺激，除产生局部反应外，会带来相应的中枢效应[2]:1)推拿对中枢神经系统的中枢易化作用:中枢易化是指背角神经元对传入信号应答或兴奋性增强[1]，Pickar[3]认为推拿的中枢易化作用使本来是非伤害性刺激的阈下机械刺激能够进入痛觉传入通路，这种机械刺激信号与疼痛信号之间形成一种竞争关系，使得疼痛信号的传入受到限制；2)中枢性疼痛耐受和抑制疼痛传递作用：如推拿手法产生的刺激，通过脑高级部位的神经抑制丘脑痛敏神经元的活动，同时通过导水管周围灰质区、中缝核群-脊髓-背角的下行抑制系统阻滞背角的痛觉传入[4]；3)对脑相关功能活动的作用：Diego[5]发现轻度压力的推拿则使脑电图δ波活动降低、β波活动增加，患者心律加快,产生觉醒反应。Taylor[6]通过单、双脉冲经颅磁刺激仪发现颈椎推拿后短时间内大脑皮质的易化程度增加。

但既往研究都没有阐明具体脑区的变化，尤其是哪个脑区反映推拿后会感到愉悦？哪个脑区反映腰痛患者推拿后疼痛会减轻？哪个脑区反映便秘患者推拿后便秘改善？这些机制尚不明确，这是当前本学科存在的致命弱点。因此阐明推拿治病的机制是明确临床疗效的基础。近年来发展起来的fMRI技术是目前唯一无创、精确定位，可在人体生理状态下观察脑的动态变化，对揭示脑功能变化在推拿效应发挥和调控过程中所发挥的作用有较高价值。

2 fMRI技术的特点及与中医整体观的相关性

fMRI技术的特点：功能性脑成像的理论基础是神经突触活动可导致局部脑区脑血流和氧耗的变化，是以血氧水平依赖原理为基础的无创性成像技术[7],通过磁共振信号反映局部脑血流量和耗氧量，间接反映神经元的能量消耗，在一定程度反映神经元的活动和脑区的变化。

研究表明：任何外界刺激都会在相应皮层的脑组织得到反映，这也是中医整体观的体现,如Kande[8-9]认为任何刺激都会在大脑中留下痕迹，单个记忆的建立会触发基因开关、激素释放，以及中枢神经系统本身的生长和重塑。研究[10]说明针灸刺激大脑相应区域会有明显反应，这表明作为外界刺激之一的推拿同样会在相应皮层的脑组织得到反映，从而引起相应脑区变化而起到治疗作用。fMRI技术的出现为研究推拿过程中所诱发的中枢效应奠定基础。

fMRI技术在中医整体观的运用：中医整体观念认为，人是一个有机、统一的整体，应重视人体某一部分的病变可能缘于其他部位的病变或对其他部位产生影响。脑和身体每部分密切相关，在经络上也可体现，如《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉……其直者，从巅入络脑……夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。”由此可见膀胱经和脑、腰腿关系密切。这为fMRI技术研究推拿膀胱经穴治疗腰痛的中枢效应奠定基础。如胃经、肝经和脑在经络上密切相关，足阳明胃经起于鼻翼旁(迎香穴)，挟鼻上行，……沿发际，到额前，直行向下一支是从缺盆出体表，沿乳中线下行，挟脐两旁(旁开二寸)，下行至腹股沟外的气街穴。因此，研究推拿的中枢机制要从中医整体观着手，将研究脑的活动和经络变化联系起来有利阐明推拿治疗原理。fMRI技术恰好提供了技术支持，在推拿操作时，任何手法或穴位刺激都可在脑区引起相应的变化。

3 利用fMRI技术探讨脑中的推拿效应

在中医整体观指导下，通过对经穴的推拿会引起相应脑区的变化，目前推拿时所引起常见脑区变化主要集中在前扣带回、杏仁核、伏隔核、下丘脑、中脑导水管周围灰质(PAG)等功能区。这些脑区和缓解疼痛、产生愉悦、调节人的情绪密切相关。1)fMRI技术能反映推拿对情绪的调节，如李征宇等[11]通过应用fMRI技术观察按揉正常人左侧委中穴后脑内愉悦回路核团(双侧杏仁核、双侧下丘脑和右侧伏隔核)的信号明显升高(P<0.01)，由此产生的愉悦效应可能是人们在推拿后舒适的原因，也可能是推拿作用的部分中枢机制。2)fMRI技术能反映推拿的中枢镇痛机制，有学者[12]应用fMRI技术观察按揉左侧委中穴前后腰椎间盘突出症患者脑功能区变化，一则引起左杏仁核、左伏隔核和左、右下丘脑信号升高(P<0.05)；一则引起左前扣带回信号降低(P<0.05)。大脑的疼痛、愉悦回路的变化，充分表明推拿能带来镇痛、愉悦等中枢效应。3)fMRI技术能反映推拿对内脏敏感化中枢的调控，王金贵等[13]运用fMRI技术分析摩腹法治疗便秘型肠易激综合征(IBS)白兔模型，发现脑区激活部位在丘脑、扣带前回、脑岛皮质,摩腹组激活脑区与模型组比较激活像素和激活强度显著降低(P<0.01)。表明推拿可有效调控IBS家兔内脏敏感化中枢从而治疗便秘。

综上所述，fMRI技术为推拿在中枢机制的研究提供良好平台，推拿时引发了脑区中镇痛、愉悦回路的改变，并影响疼痛传递通路的某些环节，这可能是推拿所产生中枢机制之一。但当前研究存在不少缺陷，如穴位刺激对大脑皮层的反应不是对应的，经常是混合反应，常引起多个脑功能区反应，有分析认为穴位刺激是通过多个脑区的相互作用而实现，也有人[14-15]认为治疗靶点不明确，到底那个才是推拿效应所需的关键脑区，我们不得而知，因此寻找推拿治疗的关键靶区也是目前临床所亟待解决的问题。

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