李 川,吕文良 ,指导:孙桂芝
(中国中医科学院广安门医院 感染疾病科,北京 100053)
孙桂芝教授是中国中医科学院广安门医院主任医师、博士研究生导师,享受政府特殊津贴专家。孙教授从事中西医结合肿瘤防治工作40余年,在原发性肝癌的防治方面疗效显著,提出了一套完整的理论思想。笔者有幸跟随孙老抄方学习1年余,聆其教诲,收益颇多,现将孙老治疗原发性肝癌的学术思想作一初探。
原发性肝癌是指原发于肝脏细胞和胆管细胞的恶性肿瘤。中医古代文献中无“原发性肝癌”病名,根据其临床表现可归属于“肝积”“痞气”“积聚”“臌胀”“胁痛”“黄疸”等病证范畴。如《难经》载:“肝之积,名曰肥气,在左或右胁下,如覆杯,有头足,久不愈”[1]。
肝癌的发生多因饮食内伤、情志失调或湿热疫毒蕴结而致脾失运化、肝气郁滞、瘀血内阻而成 积。张子和指出:“脾虚湿聚,寒气侵袭,饮食失调,脾阳不运,湿痰内聚,气血瘀滞,积块乃成”。孙老认为正气内虚是一切肿瘤发生和发展的根本原因[2]。《诸病源候论》曰:“凡脾肾不足,虚弱失调之人,多有积聚之病。”外感湿热疫毒、情志失调、饮食内伤等均能损伤人体的正气,正虚则无力鼓动气血运行,气血瘀滞湿热疫毒蕴结而成邪实,停留于肝发为肝积。《内经》曰:“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。因此,孙老认为肝癌的发生、发展是一个正虚邪实的过程。其病位在肝,涉及脾、肾。正虚以脾虚、肝肾阴虚为主,邪实以湿热疫毒、瘀血内结为主。
孙老指出肝属木,主疏泄;脾属土,主运化。按照五行运行规律,木克土,肝失疏泄时则易克脾土,而致脾失运化,后天失养。李东垣曰:“内伤脾胃,百病由生”。因此在治疗肝病的同时,应注重培补脾胃,以防疾病传变而生百病,此乃“治未病”。《难经·七十七难》指出:“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气,无令其受肝之邪,故曰治未病焉。”《金匮要略》指出“实脾则肝自愈,此治肝补脾之要妙也”。因此,孙老在肝癌的临床治疗中,尤其强调补益脾胃,认为此乃“上工之举”,并把培补脾气做为治疗肝癌的基本治法[3]。
正虚邪实、本虚标实是肝癌总的病机特点。瘀、毒、虚是肝癌的基本病变,瘀毒互结、脾肾亏虚、邪实正虚互为因果、恶性循环,贯穿肝癌全过程。孙桂芝教授[4]认为肝癌既有毒瘀之实,又有气血亏损之虚,因而临床施治应攻补兼施,在培补脾气的同时,活血解毒散结以消 积。张景岳曰:“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之。……只宜专培脾胃以固其本。”因此,孙老强调在攻补兼施治疗肝癌时一定要认真辨证,以正确的辨证指导治疗用药。若肝癌初期,邪气正旺,当以攻邪为主,辅以扶正;若病程日久,正气已虚,邪气未祛,则以补虚为主,兼以祛邪。
孙老根据肝癌正虚邪实的病机,提出以“益气活血,软坚解毒”为主的攻补兼施之治疗大法。研究[5]表明,益气活血软坚解毒法能明显降低肝癌患者AFP水平,对失调的细胞因子TNF-α及IL-18水平有良好的调节作用。该法还可改善肝癌患者临床症状,与介入化疗结合能明显提高肝癌患者癌灶稳定率及生存质量稳定率,并能提高肝癌近期疗效。远期疗效观察说明中西医结合治疗肝癌具有一定优势[6]。
孙老根据肝癌的益气活血软坚解毒治疗大法,以法统方,在归纳古代文献的基础上,结合几十年的临床实践总结出益气活血软坚解毒方来治疗肝癌,并取得很好疗效。其主要成分为黄芪、炒白术、水红子、炮山甲、白花蛇舌草等。既往实验研究[7]证实该方能抑制荷H22615小鼠肝癌细胞生长并延长荷H22昆明鼠生存期作用;荧光显微镜及流式细胞仪检测显示该方对荷H22615小鼠肝癌细胞有诱导细胞凋亡作用,其提取物对人肝癌细胞系BEL-7402细胞有促进凋亡作用[8]。其诱导肝癌细胞凋亡的分子基础是提高荷H22615小鼠肝癌细胞凋亡促进基因Fas、Bax表达,减低细胞凋亡抑制基因FasL、Bcl-2表达,降低细胞凋亡保护基因突变型P53蛋白与NF-κB基因表达[9]。
原发性肝癌发病隐蔽,进展迅速,治疗难度大,生存期短,俗称“癌中之王”,其凶险程度可想而知。随着西医学的不断发展,肝癌的手术治疗、介入治疗和射频消融等技术也不断完善,其疗效也在不断提高。而中医治疗肝癌的优势在于可以通过中药抑制肝癌细胞生长,抑制其增殖,促进细胞分化、凋亡,抑制复发转移,或者增强机体免疫功能而达到治疗疾病的目的[10-11]。孙桂芝教授采用中医治疗肝癌,但并不排斥西医。她主张中医与西医相结合,整体与局部相结合,辨证与辨病相结合,扶正与祛邪相结合[12]。研究[13]表明,中医药对于肝癌治疗中手术、化疗、放疗等对机体所造成的各种生理、病理损害均有较好的作用,中药配合介入治疗原发性肝癌,能有效防治术后栓塞综合征的发生[14]。所以如果肝癌患者还有手术和介入的机会,孙老都会建议患者先行西医的手术或者介入治疗,然后中医配合治疗手术后的防复发转移、介入治疗的减毒增效与晚期肝癌的综合调理。实践证明,中西结合治疗肝癌疗效最好。
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