Ⅰ期减压外固定架固定治疗胫骨平台骨折合并骨筋膜室综合征

柯清辉，郑季南，李 达

我科自2007年3月～2010年5月采用Ⅰ期减压、外固定架固定治疗胫骨平台骨折合并骨筋膜室综合征17例，取得满意的疗效，现将其临床特点及治疗结果分析探讨，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性11例，女性6例;年龄19～50岁，平均34.5岁。致伤原因:道路交通伤9例，坠落伤4例，摔伤3例，重物砸伤1例。闭合性骨折5例，开放性骨折12例。伤后至手术时间 4 ～15h，平均 9.5h。按 Schatzker分型［1］:Ⅲ型5例，Ⅵ型10例，Ⅴ型2例。合并前交叉韧带止点撕脱性骨折1例，合并半月板损伤7例。13例伤后小腿进行性肿胀、皮肤张力大、烧灼性疼痛，使用消肿、脱水药物效果差;张力性水疱5例。17例小腿或足背感觉麻木，足背动脉均较对侧减弱，但可触及搏动，远端皮肤苍白，无腘动脉断裂伤。

2 手术方法 所有患者一经确诊，均采取急诊手术。采用内外侧联合切口，先于膝外侧至小腿中下段作长约20cm的切口，切开胫前及外侧筋膜室，并切开平台外侧部分肌肉组织;C臂X线机透视辅助下，不完全暴露骨折端，通过撬拔复位骨折端，胫骨平台内外髁距离关节面下方2cm处分别打入1枚外固定螺钉，胫骨中段打入2枚螺钉，形成“Y”字型固定后，覆盖负压封闭引流技术(VSD)材料，行负压吸引;伴有外侧半月板撕裂伤予以修补，再沿胫骨内侧缘作后内侧切口，距离外侧切口至少6cm以上，避免皮肤坏死;依次切开胫后深、浅筋膜间室，伴有内髁骨折患者，予以1～2枚松骨质螺钉横形固定骨折端，伤口无张力下缝合。软组织缺损的患者，覆盖VSD材料，术后用20%甘露醇及β-七叶皂苷钠交替使用脱水，低分子右旋糖酐扩血管，敏感抗生素预防感染，术后7～10d肿胀消退后，游离皮下组织，缝合关闭伤口。皮肤缺损者，待创面肉芽组织新鲜后植皮修复，创面闭合后1～2周开始膝关节被动功能锻炼。

3 结果 本组15例获得随访，时间6～24个月，平均15个月。二次缝合或植皮修复后创面均愈合，无伤口感染;所有病例均骨折愈合，时间14～18个月，平均16个月。疗效参照Lysholm评分系统［2］:优 5例，良 7例，可 3例;优良率80%。

讨 论

胫骨平台骨折常由高能量创伤引起，在皮肤软组织创伤较轻的情况下，一般选择肿胀消退后手术内固定治疗，但在骨折较为严重的时候，有可能伴发骨筋膜室综合征，其临床症状、体征与骨折创伤表现类似，大多具有主观性，缺乏足够的特异性，特别部分患者的症状也不是在创伤后短时间就表现出来，如果切开减压不及时，可能会造成不可逆性损伤，因此早期判断与治疗是治疗骨筋膜室综合征成功的关键。我们体会只要具有以下情况:疼痛位于肢体的远端，以烧灼性疼痛为主，一般止痛剂无效;小腿、足背感觉麻木、减退;患肢明显肿胀，出现张力性水疱;组织压＞30mmHg就应切开减压，切开小腿前、外侧和后浅、深4个筋膜室，筋膜室及肌间隔都要切开，并辅以脱水治疗，减压、骨折固定后继续脱水治疗也非常必要。

骨筋膜室综合征切开减压的同时也可以处理骨折，采用外固定架Ⅰ期固定骨折，具有较好的适应证和独特的优越性:(1)切开减张时Ⅰ期内固定，内固定物进一步损伤周围组织血供等易出现骨感染、骨不连，骨筋膜室压力更高。Ⅱ期内固定处理骨折，由于形成骨痂，手术时出血较多，复位困难，增加一次手术，骨折愈合后内固定物仍需手术取出，增加治疗风险和经济负担。(2)外固定架不占髓腔外空间，不增加骨筋膜室内压力，有利于肢体肿胀的消除;切开减压的同时行骨折外固定，使二次手术一次性完成;术后可早期康复训练，骨折愈合后拆除外固定方便，可在门诊手术室进行，减轻了病人的经济负担。(3)胫骨平台内外髁与胫骨中段的外固定螺钉，形成“Y”字型固定，固定牢靠，不加重损伤关节面，不需要Ⅱ期行确定性手术。伴有胫骨平台内髁的骨折，其位置表浅，周围可覆盖的软组织少，软组织容易坏死、缺损，因此尽量以简单的方式固定，松骨质螺钉横形固定就能对骨折端起到加压固定作用。

筋膜室减压及骨折固定后，小腿由于肿胀或创面皮肤缺损无法Ⅰ期关闭伤口，伤口渗出严重，容易引起伤口感染，VSD材料能使组织的渗液及代谢物迅速清除，减轻中毒症状，降低肝肾功能，并能有效控制感染。损害肢体肿胀容易消退，促进肉芽组织生长，较快的植皮修复创面，缩短住院时间，不需更换敷料，减轻病人换药的痛苦。尹光明等［3］应用VSD治疗骨筋膜室综合征，取得满意的疗效。本组病例均使用VSD材料，1周后肉芽组织生长较好，植皮就可修复。前外侧伤口张力大，切开减张后仍无法闭合伤口，VSD覆盖行负压吸引，待肿胀消退后，游离皮下组织，即可缝合关闭伤口，其中有3例伴有小面积的皮肤缺损，植皮修复。

综上所述，胫骨平台骨折要警惕骨筋膜综合征，早期诊断，切开减压，Ⅰ期骨折外固定架固定，创面VSD覆盖负压吸引，术后抗炎、脱水治疗，尽早不负重功能锻炼，可取得满意疗效。

［1］ Watson JJ，Schatzker J.Tibial plateau fractures//Browner B，Jupiter J，Levine AM，et al.Skeletal Trauma［M］.2nd ed.Philadelphia:WB Saunder，1998:2143.

［2］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a acoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10:150.

［3］尹光明，傅德皓，杨述华，等.负压封闭引流治疗创伤性小腿骨筋膜室综合征26 例［J］.创伤外科杂志，2010，12(3):274.