肩锁关节脱位的诊断与治疗

黄 高，王金华，孔建中

1 解剖特点与损伤机制

1.1 解剖特点 肩锁关节由肩峰端和锁骨外端的关节面、关节滑膜以及纤维关节囊组成。两关节面之间有关节软骨盘结构，增加两关节面的适应性。Urist［1］根据关节面解剖形态和排列方向，把肩锁关节分为3种形态:Ⅰ型:冠状面关节间隙的排列方向自外上向内下，即肩锁关节面斜行覆盖肩峰端关节面;Ⅱ型:关节间隙呈垂直型排列，两关节面相互平行;Ⅲ型:关节间隙由内上向外下，即肩锁关节面斜行覆盖锁骨端关节面。Ⅲ型属于稳定型，Ⅰ型属于不稳定型。肩锁关节骨性结构不稳定，关节囊薄弱;其稳定性主要依赖于周围韧带——关节内韧带和关节外韧带。关节内韧带即肩锁韧带，分布在关节囊的前、后、上、下。其中肩锁上韧带最结实，并有斜方肌和三角肌纤维加强;同时这些肌肉对肩锁关节提供动力稳定作用。关节外韧带包括喙锁韧带和喙肩韧带。喙锁韧带又分锥形韧带和斜方韧带，两者之间可有滑囊存在。喙肩韧带可与关节囊融合，加强肩锁下韧带。Klassen等［2］对肩锁关节周围韧带的强度和刚度进行研究，发现肩锁关节囊韧带复合体(关节囊及肩锁上、下、前、后韧带)的强度和刚度最大，其次是锥形韧带，最后是斜方韧带。韧带最常出现断裂的位置在中央，单纯韧带附丽点的撕脱很少见，即使存在也多伴有中央区的断裂。Salter等［3］发现肩锁上韧带比肩锁下韧带坚强，其中有1/2的肩锁下韧带结构不明确，这与Renfree等［4］的结果一致。他还发现锥形韧带长0.7～2.5cm，宽0.4～2.5cm;斜韧带的长、宽均为0.8～2.5cm。Renfree研究了韧带止点与关节面间距的变异情况，发现锥形韧带止点与关节面的间距和性别有关，而斜方韧带止点与关节面的间距和性别无关。这些结构特征也是肩锁关节脱位发生的结构基础。

1.2 损伤机制 有直接暴力和间接暴力所致两种，以直接暴力多见。肩峰上受到打击，使肩峰于肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂。如果暴力过大，将会使附着于肩锁关节上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。过大暴力会使喙锁韧带亦断裂。另有一种间接暴力，于倾跌时肩部与肘部均处于90°屈曲位置，此时肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。

2 分型与诊断

2.1 Allman和Rockwood分型

2.1.1 Allman分型［1］把肩锁关节损伤分为3度:Ⅰ度:是指肩锁关节的挫伤，并无韧带断裂或关节脱位;Ⅱ度:是肩锁关节半脱位，肩锁关节囊和肩锁韧带已破裂，喙锁韧带中的斜方韧带部分也有断裂，肩锁关节分离或部分性脱位;Ⅲ度:是肩锁关节完全脱位，喙锁韧带两个组成部分即斜方韧带和锥状韧带均断裂，肩锁关节完全分离，锁骨外侧端向上后方隆起，有浮动感，所谓琴键征阳性。通常还合并三角肌和斜方肌部分肌纤维断裂。

2.1.2 Rockwood分型［5］把肩锁关节损伤分为6型:Ⅰ型:肩锁韧带扭伤或部分撕裂，但仍保持完整，喙锁韧带完整，肩锁关节稳定;X线片正常，MR检查可以发现肩锁韧带扭伤的征象。Ⅱ型:肩锁韧带断裂，喙锁韧带扭伤，锁骨远端在水平面上不稳定;X线片可见肩锁关节破坏，轻度增宽并有纵向分离和喙锁间隙轻度增大。Ⅲ型:肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，三角肌、斜方肌附丽点撕裂，锁骨远端在水平面和垂直面上均不稳定;X线片可见锁骨远端移位明显，喙锁间隙增大25%～100%。Ⅳ型:肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，锁骨后移进入或穿透斜方肌，移位固定时，肩关节后方皮肤张力过大;X线片可见喙锁间隙增大，腋位X线片显示锁骨远端后移;锁骨双极脱位(肩锁关节和胸锁关节脱位)少见，多为肩锁关节后脱位和胸锁关节前脱位;此时应注意胸锁关节有无损伤。Ⅴ型:肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，锁骨远端在水平面和垂直面上均不稳定，但锁骨远端移位更加严重;X线片可见喙锁间隙增大100%～300%。Ⅵ型:肩锁韧带和喙锁韧带均断裂(喙锁韧带在肩峰下脱位时可以保持完整)，锁骨远端移位到喙突或肩峰下，锁骨远端下脱位极少见，考虑与严重创伤后上肢极度外展、外旋和肩胛骨的收缩有关，此时可伴臂丛神经或血管损伤;X线片示锁骨远端位于肩峰或喙突下，喙锁间隙小于正常侧。

2.2 检查 肩锁关节X线片检查包括:双侧肩锁关节前后位片、腋位片及Zanca斜位片［6-7］，特殊情况时可摄应力X线片。Ⅳ型损伤时做CT检查可以更好地显示锁骨后移的程度。肩锁关节脱位的X线表现:Ⅰ型正常;Ⅱ型关节轻度增宽和半脱位;Ⅲ型有肩锁关节半脱位或脱位，喙锁间隙比对侧增大25%～100%;Ⅳ型腋位X线片可见锁骨后移;Ⅴ型损伤时喙锁间隙增大100%～300%;Ⅵ型损伤时锁骨远端位于肩峰下或喙突下，喙锁间隙减小或逆转。当X线片发现肩锁脱位但喙锁间隙正常时，应考虑是否存在喙突骨折。如果腋位X线片不能清楚反映喙突骨折，则拍Stryker notch位(患者仰卧位，上肢前屈上举过头，管球向头侧倾斜10°由上向下投照)X线片。如果喙突骨折累及盂肱关节，可再做CT检查以判断关节内移位的程度。如怀疑儿童肩锁关节脱位而X线片显示喙锁间隙增大时，应检查是否有Salter Harris骨折。CT或MRI检查有助于诊断这类骨折。

3 治疗

肩锁关节脱位的治疗方法很多，手术方法加上非手术方法有很多，这说明对肩锁关节脱位的治疗尚未完善。临床认为Rockwood I、Ⅱ型急性脱位应行非手术治疗，Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型急性脱位应行手术治疗，但对Ⅲ型急性脱位是采取非手术治疗还是手术治疗仍存在争议。

3.1 急性期的肩锁关节脱位 Ⅰ、Ⅱ型损伤主要是对症治疗，包括颈腕带制动1～3周、冷敷、应用镇痛药以及Zero位固定［8］等。疼痛开始缓解后开始肩关节全幅活动(ROM)练习和力量恢复。有学者认为Ⅱ型损伤的治疗应当更严格，在6～12周内不能参加接触性运动和举重。目前多数学者认为Ⅲ型肩锁关节脱位应该非手术治疗。短期颈腕带制动，但不强调解剖复位，治疗重点在于早期活动，力量锻炼，尽早恢复功能［9］。Rockwood认为Ⅰ～Ⅲ型行非手术治疗即可取得良好效果［10］，但也有学者认为在术后肩关节功能和喙锁间隙的恢复方面非手术治疗差于手术内固定治疗，并且认为Ⅲ型肩关节损伤患者行非手术治疗的长期疗效欠佳，并发症发生率较高，同时需要长期疗养和远离工作和运动［11］。

对Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型损伤应早期手术治疗减轻症状，改善功能。手术应该强调喙锁韧带的重建和加强，同时进行锁骨远端的切除，尤其对于Ⅳ型损伤，切除锁骨远端可以简化复位。由于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤多存在三角肌-斜方肌的广泛撕裂，故手术时应注意修补三角肌-斜方肌筋膜［12］。

3.2 陈旧性肩锁关节脱位的治疗 大多数Ⅰ、Ⅱ型损伤可以恢复运动，但也可能会留下后遗症状。我们发现Ⅱ型损伤者快速水平外展时无力，且前后运动增大，容易出现肩锁关节退变。如果疼痛在数天内不能缓解，可以在肩锁关节内注射胆醇类激素。如果行封闭治疗仍不能缓解疼痛，可行锁骨远端切除术。对于陈旧性Ⅲ型以上的肩锁关节脱位应行手术治疗。

3.3 手术治疗:治疗肩锁关节脱位的手术方法大致可以分为4类，即(1)肩锁关节内固定;(2)喙锁固定与韧带重建;(3)锁骨远端切除;(4)动力肌肉移位。

3.3.1 经皮克氏针内固定 其是一种久远的治疗肩锁关节脱位的方法，具有创伤小而且有效的特点。Leidel等［13］对收治的70例平均年龄37岁RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者采用克氏针内固定术治疗，术后按照随访时间不同分为3组:1～2年组(18例)，3～5年组(33例)，6～10年组(19例)。根据美国肩肘外科评分(American，shoulder and elbow surgeons scale，ASES)［14］和 Constant-Murley［15］肩关节评分(Constant Murley score，CMS)进行评价，结果显示克氏针内固定术治疗肩关节脱位术后肩关节功能恢复良好，组间比较差异无统计学意义，中远期疗效较好。他认为对于急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位应该采用克氏针内固定术。但肖德茂等［16］认为克氏针钢丝固定为非坚强内固定，尤其是粉碎性骨折稳定性更差;如钢丝滑移入骨折端，则将影响骨折的愈合。同时，采用克氏针钢丝固定是经肩锁关节固定，限制关节微动，术后肩锁关节创伤性关节炎发生率高，并发症多，如克氏针游走、退出、弯曲、折断及针尾刺激，甚至穿透至颈部、胸腔，损伤大血管及神经等。如果过早的拔出克氏针，又容易引起再脱位。本方法适用于AllmanⅡ和部分Ⅲ型或者RockwoodⅡ和部分Ⅲ型的肩锁关节脱位。

3.3.2 喙锁间加压螺钉固定 此法是采用加压螺丝钉自锁骨向喙突体部垂直加压固定，使肩锁关节复位并得到固定。顾昕等［17］用喙锁螺钉固定治疗Ⅲ型损伤效果可靠，喙锁螺钉由锁骨远端固定至喙突双侧骨皮质，生物力学性能上可以达到很高的稳定性，并强于正常的肩锁关节。朱立军等［18］也得出一致的结论。喙锁螺钉优点还有微创，在C型臂X线机下经皮置人喙锁螺钉，愈合后可以在局麻下很容易地取出螺钉。但是杨杰等［19］认为肩锁关节属于微动的关节，喙锁螺钉固定是以坚强内固定治疗理念为主，而任何坚强内固定的手术方式都只是非解剖的治疗方法，其并发症较多，疗效欠佳。

3.3.3 Weaver法 1972年Weaver［20］报道了将喙肩韧带的肩峰端切断并游离后移位到锁骨上，以重建喙锁韧带。此法操作较简单，不需要内固定。Millett等［21］采用喙肩韧带重建喙锁韧带治疗17例RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，术后患者随访12～57个月，平均27个月。按照ASES评分标准评价肩关节功能，评分从术前平均46分提高至术后86分，术前与术后比较，差异有统计学意义。94%的患者术后X线片示脱位已解剖复位，随访期间未出现再脱位;6%的患者于术后3个月发生再脱位。该手术方式临床效果满意，减少了锁骨远端的不稳定。但是多数学者指出此法仅适用于新鲜的肩锁关节脱位。

3.3.4 锁骨外端切除术 1941年Gurd等［12］首次报告锁骨远端切除治疗肩锁关节脱位的方法，取得满意疗效。Eskola等研究发现，肩锁关节脱位常伴有喙锁韧带断裂，单纯锁骨远端切除不能解决畸形和稳定，远期疗效不理想。龚晓峰等［22］认为锁骨远端切除术适用于肩锁关节内损伤、继发肩锁关节陈旧性脱位、肩锁关节炎等。目前，临床上单纯应用锁骨远端切除治疗肩锁关节脱位较少见。此法操作简单，锁骨外端切除长度原则上不超过喙锁韧带在锁骨上的附着点。其适用于:(1)＞50岁，肩锁关节完全性脱位的患者;(2)时间过长，难以复位的陈旧性肩锁关节完全性脱位;(3)经非手术治疗无效，仍有症状的Ⅱ度脱位;(4)陈旧性肩锁关节脱位伴喙锁韧带部分广泛性骨化，影响肩关节上举活动，切除外1/3及骨化灶，有利于改善肩的功能。

3.3.5 动力性肩锁稳定结构的重建术(Dewar重建术)［1］1965年Dewar设计用肱二头肌短头腱和喙肱联合腱的喙突骨块，向上移位固定于锁骨前方的方法。Jiang等［23］利用联合腱外侧部分重建喙锁韧带，同时行喙锁固定治疗肩锁关节脱位。术后患者平均随访38.4个月，ASES评分为平均91.4分，Constant-Murley肩关节评分平均90.6分，视觉模拟疼痛评分(visum analogue score，VAS)平均1.8分，前屈平均148.2°，外旋38.0°，总满意度89%;92%的患者恢复原工作，84%的患者恢复既往运动水平。利用联合腱外侧部分重建喙锁韧带来源充足，避免损失喙肩韧带，是治疗严重肩关节脱位的良好方法之一。此法后又有改进，改良的Dewar手术是在原有的操作基础上同时切除锁骨外端1cm，形成肩锁间的假关节。对陈旧性肩锁关节脱位，肩锁关节损伤较严重，存在关节内碎骨片及破碎软骨盘等，肩锁结构破坏较严重的病例，此改良法能避免术后发生锁骨端与肩峰端的撞击并出现继发的骨关节炎。

3.3.6 AO锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位 AO锁骨钩钢板设计符合肩锁关节及锁骨的S型外形的解剖特点和正常人体的生理状态，其尖钩位于肩峰后下方，对肩袖的影响较小，并使肩锁韧带和喙锁韧带的自行修复或重建有充分的空间。胡承玉等［24］应用钩钢板治疗AllmanⅢ型肩锁关节脱位取得良好疗效，他们认为锁骨钩钢板通过杠杆作用对锁骨远端提供稳定而持续的压力，以维持肩关节持续而稳定的复位，为肩锁、喙锁韧带及关节囊和周围软组织愈合提供了一个稳定无张力的环境，提高了软组织的愈合质量。又由于锁骨钩钢板符合肩锁关节局部解剖及微动特点，使肩关节可早期功能锻炼，避免长时间制动导致的肌肉废用性萎缩，造成肩关节半脱位甚至废用。虽然钩钢板是临床上常用的治疗方式，但陈新等［25］发现其术后部分患者会出现肩部疼痛、外展受限等肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SIS)表现。

3.3.7 Endobutton技术重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位2007年，Strum［26］首次报告使用双 Endobutton钢板技术重建喙锁韧带的方法治疗慢性RockwoodⅢ型及Ⅳ型肩锁关节脱位，患者术后关节功能恢复良好。冯永增等［27］认为双Endobutton技术明显优于钩钢板。该手术创伤小，内固定物不需二次手术取出，减轻了患者的痛苦，是目前比较流行的做法，但对骨质疏松及喙突狭窄的患者应慎用，也缺乏远期效果随访。

4 并发症

4.1 复位丧失和再脱位 Stam［2］等报告再脱位率高达44%，而且涤纶线磨损可造成锁骨骨折。其他应用钢丝或不可吸收缝线的喙锁重建也有发生磨损造成锁骨骨折和(或)喙突骨折的报道。再脱位考虑是由固定或修补术失效所致。但大多数逐渐出现复位丧失的患者并没有明显的症状，多不需要再手术。只有急性再脱位，尤其是那些伴有骨折或内固定物断裂的患者才需要再手术。

4.2 内固定物失效 喙锁螺钉可出现螺钉拔出和断裂，螺钉未进入喙突或穿出喙突基底引起神经、血管症状等问题。缝合锚同样存在拔出和移位的可能。这些问题通过改善手术技术可以减少。

4.3 内固定物迁移 无论是斯氏针、克氏针、螺纹针，还是同时行力带钢丝固定或将钢针尾端弯曲，都会发生钢针的移位。所报道的迁移部位包括:肺脏、肝脏、颈部、椎管、锁骨下动脉和主动脉，故应当避免使用这些固定物。

4.4 创伤后关节炎 很多学者报告克氏针固定肩锁关节后会出现创伤后关节炎、关节退行性变，这与克氏针固定肩锁关节时穿过该关节面有关。固定后早期拔出克氏针进行功能锻炼可以缓解。

4.5 其他 包括感染、迟发神经血管损伤、喙锁间隙骨化和肩锁关节骨性关节炎。

肩锁关节脱位是肩部较常见的损伤，常合并其他部位的损伤，临床上应高度重视，以免漏诊。治疗上目前对于Rockwood分型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型肩锁关节损伤的治疗意见比较统一，Ⅰ、Ⅱ型非手术治疗，早期被动功能锻炼;Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型手术治疗，手术选择应视个体情况而定。目前对Ⅲ型的治疗存在争议，作者个人认为大多数Ⅲ型损伤建议非手术治疗，如果Ⅱ期出现症状再行手术处理，手术方法与Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤相同。Ⅲ型损伤需一期手术的适应证为:(1)对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄;(2)从事反复提举重物的工种;(3)工作时肩关节长时间处于前屈＞90°位。因各文献报道的治疗方法多种多样，各有特点，应因人而异，现有手术方法创伤较大，以后的趋势因向微创发展，如经皮固定，应用关节镜固定等。还有很多问题尚待解决，仍需做更多的研究。

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