多囊卵巢综合征病因中西医研究进展

侯 枫，施艳秋,2*

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院 妇科，江苏 南京 210029)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种以月经稀发、无排卵、多毛、痤疮为临床特征的妇科常见病、多发病。我国目前采用2003年鹿特丹的EsHRE/AS诊断标准[1]，由欧洲人类生殖协会(ESHRE)和美国生殖医学协会(ASRM)于2003年在鹿特丹联合发起了PCOS研讨会,ESHRE/ASRM建议的诊断标准。由于PCOS的发病率越来越高，国内曾报道PCOS患病率占不孕人群的30%～40%，占不排卵性不育的75%左右[2]。

1 多囊卵巢综合征的中医病因病机

古代中医文献并没有“多囊卵巢综合征”这一确切病名，与其相关的涉及“月经后期”“崩漏”“不孕”“闭经”等病。目前中医对多囊卵巢综合征病因病机的认识也不尽相同，但大体上总结起来分为肾虚、肝郁、脾虚、痰凝、血瘀五大类。

1.1 肾虚 肾，乃五脏之根本，主生殖，藏精……《素问·上古天真论》曰：“女子七岁‘肾气盛，齿更发长；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“……肾主生殖”。

万物皆有阴阳，肾中亦寓阴阳。而一切又都在不断运动变化当中，阴阳也在不断的消长转化，人体中的阴阳也是如此。用著名的妇科专家夏桂成教授的理论，将女子月经周期太极图相比拟，发现女子月经周期的表现与太极阴阳图十分吻合。在阴阳的消长过程中会出现阴相对不足而火旺，阴虚火旺，炼液成瘀或者阳相对不足，阳虚而不能温煦津液血液而痰凝血瘀。徐莲薇等[3]认为本病病机以肾虚为本,肾虚易致阴阳气血失常,壅阻冲任胞脉,气血瘀滞成瘕,使卵巢增大、卵子难以排出,并受月经周期气血阴阳变化影响,产生多种病理变化。另有，杨悦亚等[4]总结朱南孙的经验，认为本病是由于肾精不足，蕴育乏源，因而卵泡发育迟滞；阳气虚推动不足，卵泡难以突破卵巢而被封锁。

1.2 肝郁 清·叶天士《临证指南医案》认为：“女子以肝为先天”。肝藏血、主疏泄。肝脏调节血液的蓄溢，与月经的来潮及量的多少息息相关，而月经正常与否对孕育又是至关重要的，所以说，肝的功能对女子来说，特别重要。闵静红[5]认为肝气郁结是本病最基本的病理变化,而肾虚、痰瘀交阻等是发展的结果。汤昆华等[6]认为PCOS最主要的病因为肝郁，女子以肝为先天，育龄期妇女更以“肝气”为病最多。肝郁可引发它脏如脾、肾、心等病变，肝木乘脾伐肾，脾肾两虚，水湿内聚为主要的病理变化；肝郁化火，肝肾阴虚或心肝火旺为又一变证，前者较为多见。

1.3 脾虚 脾，乃后天之本，为气血生化之源，一切精微物质都来源于脾胃的运化。古人云：“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”。若素体脾虚，或饮食不节、嗜食膏粱厚味，或劳倦思虑过度，伤及脾脏，脾失健运，水湿内停，聚湿生痰，痰湿脂膜积聚，浸渍四肢、肌肉，遮隔子宫，则形体肥胖，多毛，不孕。[7]脾气虚，则水湿运化失常，凝聚成痰。所以说，脾气(阳)虚，也是痰凝产生的主要原因。史莲花等[8]提出脾肾阳虚为本，气滞痰湿，痰疲互阻为标，认为其主要是肾—冲任—胞宫之间生克制化关系的失调，肾虚天癸迟至，脾虚内生湿痰，从而阻塞冲任，胞脉不畅，血行疲滞。

1.4 痰凝 痰凝是病理产物，也是病理原因。脾肾阳虚，不能温化水液，湿停成饮，饮聚成痰。田萍等[9]认为本病的发生责之于痰湿郁阻，精髓不利或脂膏挟湿阻滞冲任及胞宫胞脉，影响“两神相搏”而致不孕。而崔林等[10]亦认为该病的病机以痰湿膏脂郁阻，瘀血内滞、胞宫胞脉闭塞以致经闭不行或不能摄精成孕为主。而在手术中观察到PCOS患者的卵巢中有许多液性分泌物，与中医中“痰凝”的理论颇为相似。

1.5 血瘀 血瘀与痰凝类似，既是病理产物，又是病因。肾阴虚火旺，则易煎熬血液，炼液成瘀；肝郁则气机疏泄不畅，易致气滞，气滞不能推血，血液运行不畅则产生血瘀。由于津血同源，所以痰瘀可互相影响，互相渗透，互相转化，或由痰致瘀，或因瘀致痰[11]。《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀。”现代中医研究中，倪延群[12]认为脏腑功能失调中肾虚是主要因素，肾虚天癸迟至，阻塞冲任，胞脉不畅，血行瘀滞。故肾虚血瘀是本病的两个重要的中医病机。章巧萍[13]认为，本病为因虚致瘀，瘀血内阻，新血不生，虚实夹杂所致。倪彦燕[14]也认为本病多属肾虚血瘀证，肾病之必虚，必瘀。临床病情复杂，肾虚痰凝、肾虚血瘀、脾肾阳虚痰凝、肝郁气滞血瘀等兼见。

2 多囊卵巢综合征西医的病因学研究进展

2.1 遗传因素

2.1.1 遗传基因 有一份对PCOS家族遗传性的研究，样本量是39,分为29个PCOS家庭和10个对照家庭。分析显示：PCOS家庭66%的姐妹和52%的母亲患有PCOS，显著高于10个对照家庭[15]，PCOS患者的姐妹和母亲患PCOS的可能性显著高于正常对照妇女，表明PCOS有遗传性。既往关于PCOS相关基因的研究充满矛盾和争议，很少有可重复性的结论，至今还没有发现与PCOS确切相关的一个或几个特异基因。文献提示最有可能与PCOS相关的遗传学异常包括以下几方面:雄激素受体CAG重复序列长度[16]、性激素结合球蛋白(TAAAA)n重复多态性[17]、胰岛素基因VNTR[18]、19号染色体接近胰岛素受体基因的D19S884位点[19]。目前对Calpain210基因SNP43研究较多，有些有争议性，甚至是相反的研究结果，如关于父亲秃顶与女儿患PCOS相关性的研究。国内外均有研究[20]证明父亲秃顶可能是致女儿PCOS的独立遗传表型。运用logistic回归分析显示父亲秃顶是PCOS 2IR发生的危险因素〔OR6.23，95%CI(1.21，32.23)〕，但GG基因型对应的父亲秃顶与GA(AA)基因型对应的例数相比，差异无统计学意义。[21]

2.1.2 表观遗传学 表观遗传是环境因素对遗传基因表面的修改,从而对人体产生一些影响和变化。表观遗传是指基因序列未发生改变，但是DNA的表达却发生了可遗传的变化,涉及DNA甲基化、组蛋白乙酰化、X染色体失活和基因组印迹等机制。[22]表观遗传修饰作用类似“电源开关”，控制着基因的活化与失活。与经典遗传信息永久性的特性不同，表观遗传改变如DNA甲基化既是稳定的、可遗传的,也是可逆的过程。[23]也就是说，可以通过环境等其他因素，影响人体的生理病理变化。

2.2 环境因素 与PCOS发病有关的环境因素主要是指宫内因素和营养因素。有研究[24]报道(孕晚期)产前高雄激素化环境会导致PCOS。研究者对晚成雏哺乳动物和早成雏哺乳动物进行了研究对比：晚成雏哺乳动物，如大鼠等许多实验用啮齿类动物，出生时外生殖器和神经系统处于分化发育中期，出生前后几天时间内生殖器对雄激素反应敏感，因此这类哺乳动物，在妊娠晚期暴露过高雄激素，生殖器雄性化。早成雏哺乳动物如恒河猴作了相似的研究。但是在妊娠晚期(90 d以后,恒河猴妊娠周期为165 d)而不在妊娠中期前暴露于过量雄激素的雌性恒河猴(灵长目)，没有出现男性化的生殖器。而人类，与灵长类恒河猴相似，雄激素对生殖器的雄性化作用的敏感时间仅持续到妊娠中期。所以人类孕晚期宫内高雄激素化环境并没有使人类(女婴)出现男性化生殖器，而只是出现月经失调、LH/FSH比值升高等症状。

2.3 炎症因素 有研究报导,脂肪因子(CRP、肿瘤坏死因子(TNF-α))和炎性因子IL-6在PCOS发病机制中的重要作用。TNF-α能引起卵泡膜-间质细胞增生和凋亡,这种作用与细胞类型及卵泡发育阶段有关。卵泡膜-间质细胞增生有重要的临床意义，间质部、膜部过度增生及卵巢增大是某些内分泌疾病如PCOS的重要特征[25]。PCOS患者存在外周血促炎因子水平升高[26],提示慢性炎症可能介导了PCOS IR的发生，目前的研究已证实[27]。

2.4 独立危险因素 另外,PCOS与肥胖(BMI)25)(WHR)0.85)、父亲秃顶、出生低体质量等独立危险因素相关。

笔者在临床观察PCOS患者，有许多患者的舌象是舌红苔薄黄腻的。舌苔黄腻有湿热，而湿热的表现常与西医的炎症相吻合，如黄疸(胆囊炎)、肠痈(阑尾炎)等，多为湿热茵蕴而发病。表现为：发热、血象升高等。舌苔薄黄腻，也就是有轻度的湿热，并没有达到炎症的表现。PCOS现代医学研究中发现其发病有关于炎症方面的原因，例如：现代研究发现PCOS患者周围血像中有IL-6等的炎症介质,说明是炎症的前驱感染。这也说明中西医对PCOS的认识是一致的。所以PCOS也可以从轻湿热型来论治，这也给PCOS的中医治疗提供了一个新的出路。

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