亚临床甲减对女性生殖功能影响的研究

诸小丽，赵可宁

(1.南京中医药大学,江苏 南京 210029；2.江苏省中医院,江苏 南京 210029)

亚临床甲减常因缺乏典型症状体征而被忽略。近年来，随着对亚临床甲减的认识逐渐深入，其对女性生殖功能的影响也越来越被关注。现就亚临床甲减对女性生殖影响的近况总结如下。

1 西医认识

1.1 概述 亚临床甲减指血清TSH升高而FT4、FT3正常，没有明显甲减症状和体征，是甲减的早期阶段，反映甲状腺储备功能受损。其实部分亚甲减患者可有轻微甲减症状和体征。近年来，本病患病率逐年上升，女性居多，随年龄增加而增多[1]。亚临床甲减以桥本甲状腺炎为主要病因，还包括碘过量、临床甲减治疗不足、甲状腺治疗损伤等。有报道[2]患1型糖尿病、白癜风等其他自身免疫疾病或有甲状腺疾病家族史者，亚临床甲减的患病率增加。

1.2 诊断 非妊娠妇女：TSH>4.8 mU/L，FT4、FT3正常即可诊断。但近期报道：TSH值为2.5～4.8 mU/L的个体发生临床甲减的危险增加，故有学者提出TSH值应定为<2.5 mU/L。美国内分泌协会和疾病控制中心也提出：2.5 mU/L为妊娠早期血清TSH上限值。

1.3 对女性生殖功能的影响 下丘脑—垂体—甲状腺轴与下丘脑—垂体—卵巢轴之间各个水平互有联系和制约。杜忠芳等[3]报道，甲状腺功能紊乱会引起生殖内分泌紊乱，造成排卵障碍、月经失调及不孕不育等。岳连虎等[4]报道甲减女性FSH、LH、PRL升高，E2降低。可能是：1)甲减直接降低卵巢细胞对垂体Gn的反应性[5]；2)甲减间接影响了下丘脑GnRH的分泌，使FSH及LH产生与释放失调[6]；3)甲减因对TRH和TSH的负反馈减弱，分泌增高的TRH促进PRL分泌[7]；TRH也抑制DA的释放(PRL主要抑制因子)。张中书等[8]报道，甲减患者SHBG减少，影响血清T、E2外周代谢。亚临床甲减作为早期的甲减，也可引起上述变化。甲状腺功能异常影响卵巢排卵已是毋庸置疑的。有报道[9]：甲减患者子宫内膜活检常提示无排卵。游方[10]报道，甲功正常的抗甲状腺抗体阳性的HT患者排卵障碍发生率也高。亚临床甲减患者易出现崩漏、月经过多、月经周期延长甚至闭经。刘雅莉[11]报道亚甲减患者以月经周期延长多见。詹晶等[12]报道，PCOS患者中桥本氏甲减的发生率明显增加。Janssen等[13]也报道：PCOS组TSH水平高于正常TSH值，且TPO-Ab和TGAb显著升高。Gudovan等[14]同样证实了该结果。但亚甲减与PCOS发生机制的相关性尚不完全清楚。亚甲减可能使IGF减少及降血糖、上调胰岛素敏感性作用减弱，使游离IGF对GH负反馈减弱，导致IR。葛余浩等[15]报道亚甲减和甲减的空腹和餐后都存在IR，由于妊娠期间母体易出现甲状腺功能的变化[16-17]，妊娠期甲状腺功能不足易并发妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产及产后甲状腺功能异常，还会导致胎儿神经精神发育障碍，影响后代的智力，这种损伤是不可逆的[18-19]。

1.4 治疗 首选左旋甲状腺素，每4～6周测定FSH及时调整剂量。妊娠期患者多主张积极治疗，并有别于非妊娠期[20]。但对TSH正常、抗体阳性者是否需要治疗，尚存在争议。有报道[21]：TSH正常的甲状腺自身免疫性疾病妇女补充甲状腺激素，自然流产和早产的发生率均明显降低。

2 中医认识

古籍里无“亚临床甲减”病名，早期属“瘿病”范畴，病程迁延发展可归属“虚劳”一类。在妇科主要归属“月经失调”“不孕症”“胎漏”“滑胎”等生殖障碍性疾病。

2.1 病因病机 亚临床甲减多因先天不足加情志郁结、水土失宜、外感邪毒及饮食不当等引起。《济生方·瘿瘤论》说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”隋代·巢元方《诸病源候论》也指出“诸山水黑土中，出泉流者，不可揪居，常食令人作瘿病，动气增患”“瘿者由忧恙气结所生”。

脏腑功能紊乱，气血失调，气滞、痰凝、血瘀壅结于颈项前为其基本病机。《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏血、浊气、痰滞而成。”周长泉[22]认为肝经气血失调，气滞痰凝血瘀壅结颈前是本病发病基础，由于妇女的经、孕、产、乳等生理与肝经气血有密切关系，故女性易患此病。李春生[23]认为瘿病病位为肝经所循之处。情志不畅，肝失条达，肝旺侮土，脾不健运，滋生痰浊，气机不利挟痰浊循经上行，气、痰、血凝结于颈部发病。陶冬青等[24]认为甲状腺处于肝肾经循行处，肝肾功能失调是发病基础。高天舒[25]认为亚甲减期以肝郁脾虚为其主要病理改变。田文英等[26]认为本病以脾肾阳虚，痰瘀互结为基本病机。陈芝喜等[27]认为脾虚则气血生化乏源，甲状腺轴所在器官失于濡养而功能减退。

2.2 与孕育类疾病的关系 瘿病发于颈前结喉两侧，与冲、任、督、心、肝、脾、肾均有联系。脾肾阳虚、心肝气郁、冲任不调既是瘿病主要病机，又是妇科经、孕、胎、产诸疾的主要病理基础。

肝主疏泄，疏通、畅达全身气机，调畅情志，促进精血津液运输及男女生殖功能正常。现代女性工作压力日益增大，加之女性特殊体质而易致肝郁。清·张景焘《馥塘医话》谓：“妇人善怀而多郁，又性喜褊隘，故肝病尤多。”《备急千金要方》言“女人嗜欲多于丈夫，……加以慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚，染著坚牢，情不自抑。”而“肝为心之母，肝气通则心气和。”(《明医杂著·医论》)故易致心肝气郁。心藏神，为君主之官，五脏六腑之大主。夏桂成教授[28]首创“心—肾—子宫”轴之说认为心位上焦主神明，实属脑的范畴，相当于下丘脑和垂体的作用。甲状腺和性腺均为以下的靶器官，二者功能均受其影响。心主血脉，肝藏血，一身血液依赖肝的疏泄、心气和心阳推动温煦方可下达于胞宫，充盈血海，化生经血，有助种子孕胎。气为血帅，血赖气行，心肝气郁，血行不畅，则冲任气血瘀滞于内，月事失调，排卵不畅，不能摄精成孕。肝失疏泄不断演变和发展[28]，增加疾病的复杂性：1)凝痰；2)伐脾；3)伤肾。故肝在女子生理病理中有独特地位，如叶天士所言：“女子以肝为先天”。(《临证指南医案·调经》)

脾肾亏虚又是二者另一个共同病理基础。肾藏精，精化气，肾气是女性生理活动的根本。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科》云：“经水出诸肾”。而肾之癸水不足，影响精卵发育，排卵障碍。肾气的盛衰又影响孕育的结局，如傅青主曰“夫妇人受妊，本于肾气之旺也”；《女科经论·引女科集略》曰：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”。脾为后天之本，肾之先天之本需赖其化生及统摄之气血充养，方能保证生殖功能正常。肖承胔教授认为脾肾阳虚，精卵发育失养，且水湿痰邪阻滞冲任二脉，导致月经不调和不孕。哈荔田[29]认为导致胎漏、滑胎的关键是肾不载胎、脾失摄养。

3 结语

综上所述，亚临床甲减常因缺乏典型的症状和体征，或虽有症状和体征，而与妇科疾病没有直接关联被忽略，但严重干扰女性生殖功能。西医学采用L-T4替代治疗,但毒副反应多。而中医有调节人体免疫机制、毒副作用小、复发率低等方面的优势。因此，笔者认为应对生育期或妊娠初期妇女常规行血清TSH水平和甲状腺自身抗体筛查,及早发现异常并治疗，使妇科疾病诊治成功率提高，并将辨病与辨证相结合，在辨证论治基础上寻找科学、合理及有效的治疗方案。

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