电子病历在临床应用中的探讨

邹湘蓉

有效而规范地管理患者的就医资料是临床中一件重要的事情，以往传统的手写病历存在着诸多的弊端，比如患者在不同地方就诊的过程中容易遗失、病历的转抄过程中容易出现错误、甚至有些字迹潦草的病历难以辨认具体内容。近些年来，电子科技发展的非常迅速，由之发展起来的电子病历也被应用到日常的医疗过程中[1]。电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能[2]。笔者从电子病历及电子病历系统的特点及优势、电子病历应用过程中常见的一些问题、电子病历应用的改进方法三个方面来对电子病历在临床中的应用进行探讨。

1 电子病历的特点及优势

1.1 电子病历的基本内容及结构 电子病历是记载患者就诊、治疗、护理等医疗内容的以电子文档形式存储的一类病历资料。它的基本内容和传统的手写病历相同，包括患者的年龄、性别、户籍等基本资料，及所接受的治疗、护理、检查及结果等内容。

它的基本结构主要包括：（1）病案首页，记载患者的姓名、性别、籍贯、门诊号、住院号、出入院日期、诊断结果、所行的手术方式及伤口愈合程度、主诊主治和住院医生的签名等；（2）病史，包括入院记录、首次病程记录、体格检查结果、三级查房记录、会诊记录、诊断及鉴别诊断；（3）治疗，包括医嘱、各类检查和化验、护理方式；（4）出院记录及出院带药、随访要求。

1.2 电子病历的特点 电子病历是运用电子文档的形式来存储患者病历的一种方式，将电子科技和电子存储的手段引入到日常的医疗工作中，为医务人员的工作、患者的就诊随访、研究工作的开展都带来了便利。

1.2.1 加强了安全性、提高了时效性 通过实行（Electronic Medical Record ，EMR）分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据遭到破坏时能最大限度的恢复。

传送速度快是电子病历的极大优势，医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历。

1.2.2 存储、查阅、使用方便 医生可以在电脑上完成写病历、开医嘱、打印处方等工作，许多重复的内容诸如患者的个人资料、住院号等都可以在录入一次后都由计算机代为完成，减少了重复的工作、提高了工作效率[3]。电子病历系统的建立使医生可以在电脑上直接查看患者的诊治经过、检查结果，如果发现病历有书写错误，可以及时修改完善。

以往患者在出院后的随访中，需要携带大量的手写病历、检查结果等医疗资料，不仅极不方便而且容易遗失。在采用了电子病历后，就可以从电子系统中查阅患者的就诊记录及病历资料，然后开展随访工作。

医院的科研工作经常需要对患者的病历资料进行统计。若是手写病历，研究者需要逐一翻阅查找病历，不仅浪费时间和精力、而且非常容易遗漏有用的资料。在电子病历系统中，研究者可以根据患者的住院号、最终诊断等信息，迅速查找病历，并根据需要去病案室翻阅纸质版病历，非常方便和快捷。

1.2.3 存储量大、有利于资料共享 由于计算机存贮技术应用于电子病历系统中，电子病历系统数据库的存贮容量非常大，同时还能将患者的就诊信息存储于病人随身携带的就诊卡中。另外，电子病历具有极好的共享性。电子病历可以通过网络系统，实现异地查阅、会诊和数据库资料共享等功能。

2 电子病历存在的弊端

电子病历系统在为临床、科研工作带来极大便利的同时，它本身也存在着一定的不足。

2.1 信息的安全性和准确性 在电子病历系统中，只要有医生的登录名和密码就可以进入系统查阅和修改病历。这样一来，患者病历资料就容易被人随意的查阅甚至修改。这些内容不仅涉及病人的隐私，更是今后就诊随访的依据，也是可能出现医疗纠纷的凭据[4]。

由于电子病历是在电脑上完成的，所以复制和黏贴的现象在临床中普遍存在[5]。特别是体格检查以及家族史、婚育史等内容，很多医生都是直接复制之前病历的内容，这经常会出现一些非常低级的错误，影响病历资料的准确性为今后的治疗和随访工作都带了极大的不便。

2.2 计算机软硬件的配套投资 电子病历的有效实施一般需要较完善的医院信息管理系统和相关的技术人才队伍，以及软硬件的资金投入。另外，电子病历系统对医护人员也提出了更高的要求，他们需要熟练计算机操作。另外计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。

2.3 信息的管理和保存 电子病历的应用，是对传统手写病历的一次挑战。现在临床上，多为电子病历和纸质病历分别保存，但是由于电子病历修改极为方便，经常会出现纸质病历上的信息和电子病历中的内容有差别，给日常工作带来不便。

3 电子病历的改进方法

3.1 电子病历标准化建设 国家要统一制定标准化的电子病历模板，并出台相关的政策法规，以规范电子病历的合理使用，发挥电子病历全国共享的特点。

3.2 提高医务人员对电子病历的重视程度 在日常的医疗工作中，加强宣传和教育，让医务工作者在电子病历系统的使用过程中更加注重信息的安全问题，设立个人的用户名和密码，在结束使用后及时退出系统[6]。要从思想上对电子病历引起重视，认识到病历是具有法律效应的医疗文书，本着对病人负责对自己负责的态度来处理电子病历的书写工作。

3.3 加强电子病历系统的管理 为不同级别的医生设置不同的权限，避免病历在完成书写、打印成纸质版后被任意的修改。在电子病历系统中，通过加强监管、软件研发升级来限制医生随意复制已出院病人病历、随意使用病历模板，提高病历书写的准确性。

为电子病历的归档和纸质病历的保存制定专门的制度，使电子病历和纸质病历分别保存并能一一对应。在日常的管理工作中，设立专门的机构、指定专门的人员来管理和保存出院病人的病历资料，避免出现纸质病历保存后，电子病历还被修改等会造成电子病历和纸质病历不一致的现象的发生。

综上所述，电子病历系统因为自身的特点，能够提高临床工作效率、方便患者随访以及科研工作的展开，但是同样会影响病历信息的安全性和准确性，这就需要我们在今后的工作中通过提高医务人员对电子病历系统的认识、加强对电子病历系统的管理、完善病历的保存机制来让电子病历更好的为临床工作服务。

[1]罗海琼.发展电子病历势在必行[J].广西医科大学学报,2004,21(9):67-68.

[2]徐金建,王炜.剖析电子病历系统应用体系架构[J].当代医学,20l0,16(15):6-8.

[3]陈玉华,罗美玉.电子病历面临的问题和思考[J].医学信息,2006,(5):15-17.

[4]薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理,2005,25(2):l7-l9.

[5]龙国清.电子病历档案缺陷与对策[J].中国现代医生,2008,46(25):103-104.

[6]刘坚,刘晓辉.以电子病历为基础的整体临床信息系统建设[J].现代医院,2009,11(2):126-127.