社区高血压患者的管理体会

张连芳

随着我国社会经济的发展和生活方式的变化，越来越多的人暴露于高血压病的危险因素中，我国高血压患病率呈日益增长的态势。当前我国高血压人群存在知晓率低、治疗率低、控制率低的现状，导致与高血压病相关的心脑血管病发病率、病死率居高不下。现对2007年8月～2011年11月本小区高血压患者的管理进行总结，报道如下。

1 临床资料

自2007年8月～2011年11月，共管理小区内高血压患者284例，男159例，女125例。年龄36～84岁，均符合1999年世界卫生组织和国际高血压联盟公布的高血压指南诊断及分类标准。

2 管理措施

2.1 建立完整的高血压患者健康档案 利用尊驰社区卫生服务系统为患者建立电子健康档案。包括个人基本信息，健康体检表、患者的一般资料，家庭经济状况，心理特点等，通过体格检查和化验室检查了解患者的身高、体重、血糖、血脂；详细询问高血压患者的饮食、体力活动、烟酒盐的摄入、睡眠等生活行为，对纳入慢性病管理的高血压患者进行分析评估，排除继发性高血压，进行血压水平分级，评估心血管病危险因素，有无靶器官损害，有无并存的其它疾病，确定对其进行分级管理。

2.2 强化管理，使患者血压达标 收缩压每升高10mmHg脑卒中的发生率增加50%，舒张压每升高5mmHg脑卒中的发生率增加46%；收缩压120～139mmHg比收缩压＜120mmHg者患冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险增加40%；高血压还增加心力衰竭、肾脏损害的危险[1]。因此，在随访过程中指导患者坚持定期测量血压，使患者血压尽早达标，长期达标，以减少心血管并发症的风险。对于刚发现的一级高血压患者，劝其调整生活方式，如注意休息，劳逸结合，低盐饮食及适量有氧运动，如果观察2～3个月后血压仍然不能降至正常，且反复多次测量血压均增高，开始进行药物干预。对于二级高血压患者严格控制危险因素，坚持合理用药，在几周内逐渐使血压降至目标水平。对于血压控制不满意的严重的高血压患者及时转诊至上级医院治疗，病情稳定后根据上级医生建议治疗，并及时随访。要重视血压之外的其它心血管危险因素的筛查与干预，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。

2.3 做好社区慢性病的健康教育 在社区居委会的配合下，利用宣传栏，健康教育讲座，社区义诊等形式，广泛开展高血压防治的宣传教育，倡导健康的生活方式，提高社区人群的自我保健意识。特别是在对高血压患者的家庭随访中，结合患者病情对患者进行有针对性的健康教育，加大高血压并发症知识的宣传和教育，提高患者对疾病认知水平，共同制定生活方式改进目标[2]。

2.4 指导患者合理用药 在用药过程中，有的高血压患者不愿服药或者不按医嘱服药，加强对此类患者的教育，使其认识到高血压是一种终身性疾病，需要长期治疗，持久达标。遵循个体化原则，选择合适的降压药物和治疗方案，坚持规范化药物治疗。强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，不能擅自停药[3]。推荐应用长效降压药物可以减少血压的波动，降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高患者用药的依从性。联合用药治疗可以增强药物疗效，减少不良反应。

2.5 改变患者不良的生活行为方式 无论患者是否接受药物治疗，均需对生活方式进行全方位干预。限制钠盐，每人每日食盐量不应超过6g。增加蔬菜、水果、鱼类、豆类、减少脂肪摄入。增加含钾多含钙高的食物摄入，如绿叶菜，低脂奶，豆类制品等。规律运动，通过合理的体育锻炼可发适当降低血压，并减少并发症的发生。运动种类、强度因人而异，根据患者的血压升高水平、靶器官损害和其他临床情况、年龄、气候条件而定。鼓励患者以积极的态度戒烟限酒，控制体重，保持良好的心态，保证充足的睡眠，乐观积极面对生活。

2.6 加强医患沟通，建立良好的医患关系 在为病人服务时应主动热情，以体贴通俗的语言进行沟通，理解病人，对患者的需求及时做出反应，多用价廉、疗效可靠的基本药物。

[1]刘梅林, 范琰.高血压防治的现代观念[A]//全科医学与疾病管理[M].北京：中华医学电子音像出版社，2009：51.

[2]李健.对原发性高血压患者实施社区综合管理的效果评价[J].当代医学, 2010,16(14):32-33.

[3]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002：168.