张琼
原发性闭角型青光眼在眼科致盲的患者中占有一定比率,它严重损害视功能,一旦确诊应尽快手术以挽救患者现有视力[1]。但因高眼压导致房角结构改变,周边虹膜前粘连,小梁切除术中虹膜难以脱出或脱出不易复位,而且手术操作不当可影响术后滤过功能,我院自2007年6月~2011年6月行56例76眼,小梁切除联合周边虹膜切除术,36例单纯周边虹膜切除术。现报告如下。
56例患者均以原发性闭角型青光眼急性发作期就诊入院,男17例(34眼),女39例(78眼),年龄49~76岁,平均年龄62岁,其中男性21例,女性55眼,为急性发作期,入院眼压45~64mmHg,术前眼压控制在22mmHg以下,房角粘连>1/2周者均行小梁切除联合周边虹膜切除术,另男性13眼女性23眼,入院眼压22~26mmHg,术前眼压控制22mmHg以下,房角粘连<1/2周者均行单纯周边虹膜切除术[2],76眼中缩瞳后瞳孔直径3~9mm不等,36例缩瞳后瞳孔直径3mm。
入院后排除心、肺、肾功能后局部使用β-肾上腺素受体阻滞剂或碳酸酐酶抑制剂,全身静脉滴注20%甘露醇250mL及口服碳酸酐酶抑制剂后局部再点1%毛果芸香硷眼药水,开始15min点一次,2h后渐减次数到每天4~5次。局部予以典必殊眼药水及双氯芬酸纳药水每日点4次,待眼压控制后,术前半小时予以1%毛果芸香硷眼药水点2次,20%甘露醇250mL静滴及口服碳酸酐酶抑制剂。
1.2.1 手术方法 局麻后,显微镜下作上直肌吊线固定眼球,急性发作期眼作以穹隆为基底的12:00~2:00点结膜瓣,距角膜缘4mm做3mm×4mm大1/2厚度巩膜瓣至角膜缘前1mm,于3点位前房穿刺后缓慢放房水降眼压,巩膜瓣下切除2mm×1.5mm全层巩膜条带,周边虹膜切除后恢复虹膜,巩膜瓣间断缝合2针,前房注入0.9%生理盐水恢复,前房观察伤口有无渗漏,结膜瓣间断缝合2~3针,临床前期眼作以穹隆为基底的12:00~1:00点结膜瓣,于角巩膜缘交界处做大约3mm长巩膜全层切口,缓慢放出房水后虹膜自然脱出,再平行角膜缘做周边虹膜切除,结膜瓣缝合1~2针,结膜下庆大霉素2万单位,地塞米松2mg注射,包扎双眼。
1.2.2 术中周边虹膜切除时注意事项
1.2.2.1 术中小梁切除前先作前房穿刺口,切开小梁后缓慢放出房水,无虹膜脱出者可用虹膜恢复器轻压虹膜分离根部,勿进入前房过深,若虹膜随房水脱出者,可先在脱出虹膜周边剪一小孔,轻压小梁后唇缓慢放房水,同时将巩膜瓣轻压脱出虹膜,放松上直肌吊线、嘱患者放松,张口深呼吸,以防后房压力升高导致玻璃体脱出,用虹膜恢复器于切口前角膜面轻压恢复虹膜,尽量减少手术操作器械进出前房次数,将对虹膜、晶体的损伤程度降至最低,减少术中及术后前房积血,色素膜反应、虹膜根部断离,医源性白内障的发生。
1.2.2.2 若术前患者瞳孔散大者,先部分切开小梁,于切口处注入卡米可林缩瞳剂[3],虹膜仍未回纳者可于切口处注入粘弹剂压虹膜根部[4],同时将巩膜瓣轻压脱出虹膜,但对于瞳孔散大固定做周边虹膜切除困难者可做节段性虹膜切除术[5]。
1.2.2.3 周边虹膜切除基底部一定要大于切除小梁内口,并可看见3个睫状突,以防术后虹膜嵌顿或虹膜周边前粘连[6]。
1.2.2.4 临床前期作巩膜切口时位置要选择准确,巩膜切口垂直角膜缘,内外口一致,周边虹膜切除时以上方瞳孔缘轻度移动为准[7],术后轻压小梁后唇缓放房水后虹膜多可恢复。
1.2.3 术后处理
常规局部予以糖皮质激素眼水及双氯芬酸纳眼水,抗生素眼水,全身予以糖皮质激素3d,复方托品酰胺眼药水每日1次,保持瞳孔活动度,每日观察眼压、滤过,前房、周切口及眼后段情况。
本组病人中除56例5眼术前瞳孔9mm散大固定,术中行节段性虹膜切除术外,其余均行周边虹膜除术,术中术后无一例出现前房出血,玻璃体脱出及暴发性脉络膜上腔出血、恶性青光眼,术后瞳孔均保持术前形状(5眼除外),虹膜周切口畅,无一例发生虹膜嵌顿、前房色素膜反应重等并发症,瞳孔活动度好[8],术后46眼3d内发生浅前房,于1周内经阿托品眼水扩瞳及滤枕上方加压包扎后前房均恢复正常,术后随访6个月~1年,眼压控制在15~23mmHg,术后视力20眼保持术前视力,其余均较术前提高1行。
原发性闭角型青光眼的发病机制多为瞳孔阻滞型[2],急性发作期眼压急剧升高,房角周边前粘连,此时局部应用毛果芸香硷眼药水不易吸收[9],全身排除心、肺、肾功能无异常前提下先全身应用高渗剂静滴,口服碳酸酐酶抑制剂及局部应用β-肾上腺素受体阻滞剂后,再局部使用毛果芸香硷眼药水达到缩瞳目的。高眼压时改变虹膜的正常生理结构及弹性,引起瞳孔散大,固定,并且眼球充血,此时血管通透性改变,一些大分子物质渗出到房水中可加重虹膜粘连,因此术前予以糖皮质激素及非甾体药物局部应用以减轻术中、术后虹膜反应[10]。
原发性急性闭角型青光眼患者,术前应准备充分并合理用药,有效的控制眼压,术中精细操作,周边虹膜切除后使后房水经周切口从后房流入前房,瞳孔阻滞解除,减轻虹膜周边膨隆阻塞房角,是抗青光眼术中安全、有效的必行手术。
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