胸腔镜治疗自发性气胸64例临床体会

谢刚

电视胸腔镜外科(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)是20世纪90年代初期开始发展起来的胸部微创手术，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等优点。我科自2010年5月～2012年10月采用VATS治疗肺大疱并自发性气胸64例，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组64例，男59例，女5例;年龄16～60岁，平均29岁，其中40岁以下53例(82.8%)。首次发病46例，复发性气胸18例。合并血胸4例，出血量500～1500mL。肺压缩>50%有49例，20%～50%有15例。术中发现肺大疱58例，未发现明确肺大疱6例。

1.2 手术方法 所有患者均采用双腔气管插管复合麻醉，健侧卧位，健侧单肺通气。于腋中线第6～8肋间做1.5cm切口为观察孔，置入腹腔镜光源进行胸内探查，了解胸内有无粘连及肺大疱的部位。操作口我们一般选择VATS方式(二孔法)：只在腋前线第3～4肋间或腋后线4～6肋间做一个2～2.5cm的操作口。经探查如胸腔有粘连，则采用电刀、电钩、分离粘连，从肺尖至下叶寻找肺大疱或破裂口。明确部位后用无创肺叶抓钳或小号卵圆钳钳持肺大疱的基底部，使用内镜切割缝合器(Endo-GIA)，切除包括肺大疱在内的部分肺组织。较小的肺大疱可用丝线结扎处理，过小散在的肺疱用电凝烧灼。常规冲洗胸腔，鼓肺检查有无漏气，创面充分止血，用碘伏纱布摩擦壁层胸膜行胸膜固定术，壁层胸膜广泛充血有利于粘连。术毕经切口放置胸腔闭式引流管。

2 结果

全组64例，均治愈出院。术中发现明显肺大疱58例，予以肺大疱切除术。未见明显肺大疱6例，予以肺尖部胸膜固定术。手术时间30～90min，术中出血10～50mL，除1例术前合并失血性休克予以输血外，余均未输血。术后引流量50～200mL，术后胸导管留置时间3～7d，术后住院时间5～7d。术后发生不同程度的漏气3例，经加强持续负压吸引，延长胸腔闭式引流时间等处理，漏气停止。1例发生肺膨胀不全，经鼓励咳嗽排痰，加强肺功能锻炼等处理后肺复张。1例发生复张性肺水肿并呼吸衰竭，经呼吸支持对症治疗后患者痊愈，全组无手术死亡，术后随访1～24个月，无气胸复发。

3 讨论

自发性气胸是胸外科临床常见急症，肺尖部胸膜下肺大疱破裂是主要病因，其次是炎性粘连索带撕裂肺组织漏气所致。自发性气胸根据病因分为原发性和继发性气胸，其发病率为：4～9/10万[1]。原发性气胸多见于年轻、瘦长型青年，男性多于女性，既往无肺部疾病史。其形成多为先天性弹力纤维发育不良，肺疱壁弹性减退后扩张形成肺大疱，与家族史及遗传性因素有关。继发性气胸多继发于肺部慢性疾病和慢性阻塞性肺病（COPD）。后者除表现为自发性气胸外，亦可因巨大肺大疱的形成而出现进行性加重的胸闷、憋气等症状。肺大疱切除术是治疗自发性气胸的常用方法。目前，胸腔镜下肺大疱切除术已被广大胸外科医师所认可，已作为肺大疱切除的首选术式。

传统自发性气胸的治疗多采用胸穿及胸腔闭式引流术，虽然多数患者可治愈，但患者住院时间长，花费高，易复发，使患者由于反复多次住院治疗，承受着经济、肉体、精神的多重痛苦。据报道[2]，自发性气胸首次发作的复发率约20%，第2次发作的复发率为50%，第3次发作后的复发率大于80%。由于手术治疗能确切地了解病因和病理变化，多数学者认为手术切除肺大疱是根治气胸和预防复发最积极、最有效的方法[3]。

传统外科手术治疗自发性气胸，效果确切。但由于切口较长、创伤大、手术时间长、疼痛明显，致使多数患者难以接受。近年来，随着微创技术的发展，其创伤小、痛苦少、对心肺影响小、恢复快、符合美容的需要，VATS自发性气胸手术已成为首选[4]。

常规VATS手术应把握适应症，我们总结如下：（1）两次以上复发发作的自发性气胸。（2）虽然为首次发作但伴有以下情况者：①胸部CT检查示病变明确，有明显肺大疱者；②自发性血气胸患者；③双侧同时发作的自发性气胸；④胸腔闭式引流后长期漏气（>7d）且没有减轻，甚至加重者；⑤自发性张力性气胸患者；（3）伴有巨大肺大疱患者。（4）特殊职业者：如飞行员、潜水员、运动员等。(5)长期居住或工作在没有医疗急救条件地区的人员。禁忌症：（1）术前胸部影像显示胸膜广泛粘连，无法建立空间的，应作为VATS的禁忌证；（2）心肺功能不全，不能耐受手术麻醉者。

手术治疗的原则：腔镜下切除肺大疱与开胸切除肺大疱时都应注意：不论为带蒂型还是宽基底型，切除时都应在大疱根部下方的正常组织处切断，尤其在切除巨大肺大疱时，有时不易找到大疱的基底部，可行弧形或“U”型切除。亦可先打开大疱放气，找到段支气管开口进行结扎，再切除肺大疱。对于巨大肺大疱，为了安全，最好行肺叶切除以预防气胸复发。对于双侧肺大疱患者，如肺功能较差，可选择肺大疱较多、较大或有气胸病史侧进行手术治疗；对于身体情况良好，可一期行双侧肺大疱切除术，先做严重侧。

VATS治疗自发性气胸的术后并发症主要为持续漏气、出血、肺复张不全、气胸复发等。预防此类并发症应注意：(1)术中探查仔细，止血严密，在肺大疱基底部正常组织处缝合，以免残留病变肺大疱。对于胸腔镜下未见明确肺大疱者，为预防术后复发，应常规切除肺尖部肺组织。本组有6例未发现明显肺大疱，经切除肺尖部肺组织处理，术后未发现复发。(2)对于高龄、合并慢性肺疾病患者，因其肺组织无弹性易破裂，质量极差，巨大肺大疱伴有弥漫性肺气肿，因而术后发生漏气的可能性增加。如患者经济条件允许可使用牛心包固定的直线切割缝合器切除肺大疱，应用生物胶喷洒肺断面及自体胸膜，覆盖固定直线切割缝合器切除肺大疱的方法,这样可减少漏气的发生率。(3)胸膜固定术可明显减少气胸复发的机会，故在切除肺大疱后应行胸膜固定术。用干纱布摩擦壁层胸膜，可在脏壁层胸膜间形成纤维性膜状粘连，有效地防止气胸复发。(4)关胸前，在VATS监视下使患肺充分鼓起，并放置上、下胸腔引流管，术后如漏气较重，行负压吸引，使胸腔中气液及时引出，有利于脏壁层胸膜充分贴合、粘连。

总之，VATS治疗自发性气胸疗效确切，具有手术时间短、切口隐蔽、创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短的优点，符合现代外科发展趋势，值得临床推广应用。

[1]周乃康,崔忠厚,梁朝阳.胸部微创外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2005:40.

[2]顾恺时.顾恺时胸心外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2003:517.

[3]潘铁成,殷桂生.胸心外科急症和并发症[M].北京:人民卫生出版社，2006:254.

[4]刘涛,杨蕤,曹忠超.胸腔镜治疗肺大疱合并自发性气胸67例临床分析[J].当代医学,2009,15(6):68-69.