孤立性肺结节的诊治

金虎日 车成日

随着人们健康意识的增强和影像学技术的发展，检出孤立性肺结节（SPN）的患者越来越多。但到目前为止，SPN尚无共识的诊断程序和管理处置指南。因此.肺癌专业委员会在“肺癌临床诊治指引”中提出：“肺部孤立的结节性病变，如没有手术禁忌证，应选择胸腔镜下肿物切除术或剖胸手术肿物切除术或剖胸肿物切除术+术中快速冰冻，使诊断与治疗同步进行”。我院自2009年7月至2011年2月共收治259例孤立性肺结节，现结合文献将诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组259例中男139例，女120例；年龄32～73岁。173例无临床症状、体检时发现而就诊；86例以不同程度咳嗽、胸痛、痰中带血等症状而就诊。SPN大小0.5～2.0cm 189例，2～3cm 70例。经胸片、胸部CT、PET-CT及肿瘤标记物等检查，临床诊断考虑恶性肿瘤74例，良性肿瘤185例，所有患者术前均无病理诊断。

1.2 方法 充分的术前准备后，259例均行手术治疗。采用双腔气管插管、静脉复合全身麻醉，腋前线第四或第五肋间做10mm切口，腋中线第7肋间做10mm切口，第三个切口根据病变部位选择不同切口（共3个切口）。首先用闭合器楔形切除病变送术中快速病理，如为良性病变，则关胸；如为恶性肿瘤，则继续行病变肺叶切除加淋巴结清扫术。

如肺功能不能耐受者则行肺段或肺楔形切除术。

2 结果

本组术中冰冻结果为恶性病变142例（54.8%），其中134例行全胸腔镜下肺癌根治术，8例因肺功能差行单纯楔形切除；117例（45.2%）术中冰冻结果为良性仅行病灶切除。术中冰冻结果与术后病理均符合。其中鳞癌8568例、腺癌70例、腺鳞癌2例、肺小细胞癌、大细胞癌各1例。术后病理分期：Ia期49例、Ib期29例、IIa期27例、IIa期28例、Ⅲa期9例。良性病变117例中炎性假瘤44例，结核球37例，错构瘤27例，纤维化结节6例，硬化性血管瘤3例。本组无手术死亡。术后3例出现肺部感染、1例术后出现心律失常，均经治疗后康复出院。

3 讨论

孤立性肺结节（SPN）是近年来临床研究的热点之一，是指位于肺实质内、直径≤3cm的孤立性结节性病变，不伴有肺不张或肺门淋巴结肿大。肺小结节常常是早期肺癌的主要表现之一，因此，原则上应把所有的SPN先认定为是恶性肿瘤后再加以证实或排除。

一般来讲大小稳定2年以上的结节或钙化的良性结节不需要进一步处理，但临床上经常看到2年以上无明显变化，经手术切除仍为恶性肿瘤。

本组患者术前临床诊断考虑恶性肿瘤74例，良性肿瘤185例，但术中冰冻结果为恶性病变142例，所占比例达到54.8%。

研究表明，SPN＞1cm者，约80%为恶性，年龄＞45岁者，60%的SPN为恶性。杨小荣[1]的研究结果表明，肺部CT显示良性结节内多有脂肪密度和良性的层状、同心圆状、爆米花状的钙化，恶性结节内多有分叶征、毛刺征、血管集束征等。一旦发现恶性征象，要积极诊治。

但到目前为止，SPN尚无共识的诊断程序和管理处置指南。因此，肺癌专业委员会在“肺癌临床诊治指引”中提出：“肺部孤立的结节病变，如没有手术禁忌证，应选择胸腔镜下肿物切除术或剖胸肿物切除术+术中快速冰冻，使诊断与治疗同步进行”。

国内部分学者[2]认为对于抗炎治疗2周或抗结核治疗1个月无效的肺部微小病变患者，均应做微创外科手术以确诊和根治。

国外学者[3-4]将VATS手术和小切口手术在肺小结节诊治中的应用进行对比，结果表明VATS手术在微创方面优于小切口开胸，可早期诊断，并发症少，值得推广。

本组259例患者术中冰冻结果与术后病理均符合，全组无手术死亡。术后3例出现肺部感染、1例术后出现心律失常，均经治疗后康复出院。

综上所述，对SPN早期诊断较困难，应在密切随访中，在最短时间内应用可采取的手段争取明确性质，如没有手术禁忌证，应选择胸腔镜（VATS）下肿物切除术+术中快速冰冻，使诊断与治疗同步进行。

[1]杨小荣.肺内孤立结节的CT鉴别诊断[J].当代医学,20l0,16(33)：35,155.

[2]何建行,杨运有,张镜芳.肺部微小结节的微创伤诊治[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(3)：l45-146.

[3]Santambrogio L,Nosoti M,Bellaviti N,et a1.Videothoracoscopy versusthoracotomy for the diagnosis of the indeterminate solita ry pulmonary nodules[J].Ann Thorac Surg,1995,59(4)：868-870.

[4]Burdine J,Joyce LD,Plunkett MB,et a1.Feasibility and value of video-assisted thoracoscopic surgery wedge excision of small pu lmonary nodules in patients with malignancy[J].Chest,2002,122(4)：1467-1470.