关节镜下缝线固定治疗前交叉韧带止点撕脱性骨折

周国新 任绍东 周植森 虎群盛

前交叉韧带止点撕脱骨折多为运动伤、交通事故伤，其损伤机制为膝关节外伤暴力后，前交叉韧带牵拉致下止点骨片掀起，症状和体征类似于前交叉韧带损伤。如果不予处理或处理不当，容易出现骨不连、畸形愈合、膝关节不稳、髁间撞击综合征等并发症。传统的治疗方法是开放手术，手术创伤大，术后反应重，膝关节功能影响大，恢复时间长。近年来，随着关节镜技术的发展.镜下微创治疗前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折已成为首选术式，也发展了多种操作、固定方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共8例，其中男6例，女2例；年龄20～56岁，中位年龄34岁；运动伤2例，交通伤6例；按Meyers-Mckeever骨折分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例。均为新鲜骨折，手术时间在伤后1周内。患者临床表现为膝关节疼痛、肿胀，行走障碍，膝关节不稳等。术前体格检查，膝关节肿胀淤血，Lachman试验（+）。术前X线片及CT证实的Ⅱ型～Ⅲ型骨折，MRI确认前交叉韧带无实质性撕裂。1例合并内侧副韧带损伤Ⅱ度。所有患者术前诊断与关节镜探查结果符合。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，健侧腿部固定架固定，患肢悬空床尾，可自由活动髋膝关节，止血带控制出血。取标准前内、前外入路置入关节镜镜头和操作器械，先清除关节内积血。全面探查关节，检查交叉韧带及骨折情况，取膝关节半屈位，用刨削器及小刮匙等清除骨折块周围的血凝块、骨碎屑，同时清除髌下滑膜系带、部分膝横韧带及髌下脂肪以获得较佳视野。用探钩将骨块复位后，自髌骨下缘正中经皮钻入1枚1.5mm克氏针从骨折块中央穿过钉到骨床上以临时固定骨折块，钻入深度在2cm以内。于胫骨结节内侧1cm处作约3cm平行鹅足的斜切口，显露骨膜，用前交叉韧带导向器引导下将2枚直径2.5mm尖端带孔的克氏针分别自切口钻至骨折块后缘两侧露出针孔，进针点相距约0.5cm。用同样的方法钻另外2枚相同的克氏针至骨折块前缘两侧。用一硬外穿刺针自髌韧带外缘经皮穿入关节腔，然后由外而内斜行刺穿前交叉韧带腱骨连接部，引入5号强生线，线头穿过后内侧的克氏针针孔，抽出该克氏针将线带至胫骨骨隧道外。拔出硬外穿刺针，线的另一头先送入关节内，再穿过前外侧克氏针针孔，抽出克氏针把线带至胫骨骨隧道外。两线头在下方骨桥处拉紧，先打1个外科结，再打3个普通结。用相同方法将另一强生线由内而外斜穿过前交叉韧带，线的两头由后外和前内两克氏针带出，拉紧并打结固定。关节镜观察骨折块复位良好，活动关节骨折块无松动。

1.3 术后处理 术后加压包扎，长腿石膏托固定2周，2周内指导股四头肌功能锻炼；2周后去除石膏，行膝关节非负重屈伸锻炼，4周使用角度限制支具负重行走，角度在30°以内。8周后可去除支具负重行走。

2 结果

8例患者术后随访4～12个月，平均9个月。8例患者术后拍摄膝关节X线片，显示骨折均解剖复位。2个月后复查膝关节X线见骨折线模糊，未发现，未见明显透亮线或骨折再移位病例。1例半年后主诉长距离行走后有膝前酸胀不适，未有膝关节不稳的表现。8例术后4个月时屈膝均达到健侧水平。Lachman试验阴性，患者认为关节稳定性很好。Lysholm膝关节功能评分平均为(92.5±5.5)分。

3 讨论

前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折由于是关节内骨折，要求尽可能解剖复位和坚强内固定，以便早期行功能锻炼，防止关节僵硬；同时恢复前交叉韧带的正常张力和髁间隆突撕脱骨折处的平整，减少关节不稳，同时避免撞击髁间窝和股骨滑车下部关节面，造成膝关节伸直受限和滑车软骨面损伤。目前对于Meyers-Mckeever骨折分型Ⅱ型以上均主张手术[1]。传统的治疗方法是开放手术，手术创伤大，术后反应重，膝关节功能影响大，恢复时间长。近年来，随着关节镜技术的发展，镜下微创治疗前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折具有创伤少，手术视野好能了解关节内各结构的情况，还可以同时处理关节腔内发现的其他损伤病变[2]，已成为首选术式。文献报道的内固定技术和材料有钢丝固定、丝线固定、门形钉固定和空心螺钉固定等[3-5]。钢丝固定由于钢丝自身刚度，不转弯和易通过骨隧道，操作困难。空心螺钉固定要求骨折块体积较大，而且拧紧力度把握不当会有使骨块碎裂风险。生物力学研究认为缝线固定术后关节稳定性优于钢丝、螺钉固定[6]。另外，缝线固定法可以免除取内固定手术。笔者使用的斜行穿线法，引线的硬外穿刺针不受进针角度影响，两线呈十字形压住骨折块，固定面积和应力分布优于平行穿线法。同理，四骨隧道有利于应力分散，增加抗拉力能力，减少缝线松脱、断裂的发生机会。我们认为该固定方法修复前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折创伤小，操作简单，固定可靠，关节功能恢复良好。而且材料容易获得，价格低廉，适用性广。

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