西南边疆艾滋病疫情发展与公共卫生管理创新对策

陆 云

（大理学院政法与经管学院，云南大理 671003）

十年前，联合国艾滋病中国专题组以不同寻常的方式在北京发布了有关2001年中国艾滋病形势的报告，报告所用的标题赫然是“中国艾滋病：危险的泰坦尼克号”，喻意中国正处在艾滋病灾难的边缘，如“一艘巨轮正在撞向冰山”。自中国1985年发现第一例艾滋病患者（北京，输入病例）至今，党和政府领导人民奋力抗击艾滋病，全国各地区、各有关部门艾滋病防治工作取得了显著进展并得到国际社会广泛赞誉和国内人民群众的充分肯定，艾滋病疫情快速上升的势头有所减缓，病死率有所下降，社会歧视有所减少，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的生活质量明显改善。伴随着全世界健康与安全趋势的变化，在全球政治、经济、文化发展的强烈碰撞和冲击之下，我国的艾滋病的防控工作已被置身于一个机遇与挑战并存、发展与风险叠加的现实境地。尤其是近十年来，西南边疆艾滋病疫情已连片蔓延至西北边疆，云南、广西、四川、新疆等省（区）疫情十分严重，这些地区的个别地市县远远超过世界卫生组织确定的严重流行地区的标准，有的地方高达7%。西南边疆错综复杂的艾滋病疫情如危险的“冰山”一角，严重威胁着中国这艘“巨轮”的顺利前行，严酷拷问着中国政府的公共卫生管理智慧与能力，严格检验着各族民众在艾滋病公共卫生危机面前的社会凝聚力。在十分严峻的艾滋病流行形势面前，如何创新艾滋病防控的公共卫生社会管理、提高公共卫生危机管理水平，使西南边疆的艾滋病防控工作在全国艾滋病防控大局中发挥“中流砥柱”的作用，已成为我国公共卫生管理创新面临的一个重要艰巨课题。?

1 当前我国西南边疆艾滋病流行的严峻形势

西南边疆是20世纪80年代艾滋病从中缅边境传入中国的源头地区，云南是中国最先发现艾滋病病毒感染高危人群的省份。自1989年在云南边境民族地区首次发现艾滋病本土感染病例后，艾滋病病魔在西南边疆不断由农村向城市蔓延、由边境向内地肆虐，并连片蔓延至西北边疆。2001年以来，中国已进入艾滋病发病和死亡高峰期，从卫生部公布的2001年至2011年十年间全国艾滋病累计报告数看，西南边疆在中国艾滋病风险的社会地理分布上一直属高危红色预警区，其中以云南、广西、四川最为典型。

1.1云南艾滋病流行情况2001年，云南全省16个地（州、市）的116个县（市、区）累计报告艾滋病病毒感染者达10 449例，其中艾滋病病人599例，因艾滋病死亡人数达414例，分别占全国同期艾滋病病毒感染者总数（30 736例）、病人数（1 594例）和死亡人数（684例）的34%、37.6%和60.5%〔1〕。十年后的2011年，云南省累计报告艾滋病病毒感染者和病人93 567例，其中艾滋病病毒感染者67 869例，艾滋病病人25 698例；报告死亡14 340例〔2〕。德宏、红河、临沧、文山、大理5个高度流行地区和人口集中的昆明累计报告的艾滋病病毒感染者和病人占全省累计报告数的77.4%，129个县市区中报告数超过1 000人的县有24个〔3〕。十年间云南艾滋病感染人数一直居全国第一。

1.2广西艾滋病流行情况2001年，广西艾滋病感染者和病人数3 740例〔4〕，是继云南、新疆之后全国第三大被艾滋病感染省（区）。此后增速较快，到2005年9月底，累计发现HIV感染者和病人12 678例。但估计实际HIV感染人数已超过5万（6～8万）人，占全国感染人数的10%。到2006年，全区各县均有疫情报告。截至2009年10月31日，广西艾滋病呈弥漫性流行趋势，累计报告艾滋病感染者、病人49 948例，约占全区总人口的千分之一，跃居于全国艾滋病感染数第二〔5〕。十年后的2011年，广西艾滋病感染者和病人数6万多例，在全国排名第二，远高于全国平均水平〔6〕。截止2012年3月底，全区艾滋病病毒感染者和艾滋病病人人数达78 000多例，疫情由高危人群向一般人群扩散，疫情形势极为严峻〔7〕。

1.3四川艾滋病流行情况2001年，四川省共发现艾滋病毒感染者1 205例，居全国第六位，已发病39人，死亡35人，估计包括未被检测的感染者已不低于2 300人，19个地市州83个县（市、区）发现了感染者，57.68%的感染者集中在凉山州，感染者民族构成是彝族占53.86%、汉族占38.67%、维吾尔族和外籍人分别占0.17%、不详者占7.13%。自1991年4月四川省从非洲归国的援外劳工中发现首例艾滋病毒感染者后的短短几年，四川省新发现艾滋病毒感染者连年数量猛增，1998年至2001年新发现感染者是1991年至1994年的116倍，2001年比2000年增加0.47倍，2002年比2001年增加近1倍。2001年四川省还发现了首例母婴途径感染艾滋病例，标志着四川省艾滋病患者已处于快速增长阶段。凉山州彝族聚居区地处境外毒品王国“金三角”、“金新月”毒品销售必经之路，成了四川省艾滋病毒感染的高危地区〔8〕。十年后的2011年，仅至9月底，四川已累计检出艾滋病感染者和病人45 799例，其中艾滋病病人10 806例，死亡7 324例，艾滋病死亡人数居全省报告死亡人数首位，全人群估计感染率高于全国平均水平，疫情正由高危人群向一般人群扩散。性传播是艾滋病传播的主要渠道，比例已接近90%。而在性传播渠道上，男男性行为的感染率明显上升。近年来，老年艾滋病感染者和患者所占的比例有所增加。15～25岁的青年学生感染者的比例也有所上升。2011年，四川凉山州艾滋病疫情报告数居全国地、市、州之首，其中布拖县、昭觉县、美姑县在全国县级区域中排名均在前几位〔9〕。

云南、广西、四川三省（区）代表着我国西南边疆艾滋病发展的最典型情况，这3个省（区）十年来以十倍数增长的艾滋病疫情复杂发展情况，凸显出当前我国西南边疆艾滋病防控形势异常严峻，对艾滋病疫情的公共卫生危机管理创新迫在眉睫。

2 西南边疆艾滋病传播的特殊地缘、社会经济根源和文化背景

2.1西南边疆艾滋病传播风险与特殊地缘下的境外毒品渗透密切相关我国西南边疆艾滋病蔓延与境外毒品渗透传播路线有密切关系。中国长期以来毒品压力来自于境外三大毒源地，其中，西南境外的“金三角”危害最大。该区是由云南省和缅甸、泰国、老挝交界的湄公河与夜赛河汇流冲积成的三角洲，面积有二十多万km2，预估种植罂粟地约100万亩，其中和云南接壤的缅北的掸邦和克钦邦是生产和销售海洛因的主要地区，其中约八成经由滇、缅边境陆路走私进入或过境。

从“金三角”毒品“地下通道”线路来看：毒品入境云南省→毒品过境或内流通道走桂、黔、川等省（区）→毒品出境经由粤等省。从社会地缘的角度看，云南、广西、四川属西南边疆民族地区，以云南为最前沿，邻接缅甸金三角毒品输出地。云南全省边境线长达4 061 km，16个州市中有8个州市的27个县、市与缅甸、越南、老挝山水相连。有的地方，一个村子一半属云南，一半属他国。1989年发现中国第一批因静脉注射毒品感染艾滋病的病例就在云南中缅边境姐勒村发现。广西壮族自治区和滇、粤相邻，陆、海线长，是由滇走私贩毒至粤的最重要通道。四川和云南交界，毒品经成都转运广东和中国西北地区；四川凉山彝族自治州地处川滇交界，是金三角毒品传入国内的重要通道，凉山州贫穷与文盲人口众多，很多人卷入吸毒、贩毒漩涡，有大批彝民流窜在川、滇、鄂三省的一些主要城市吸毒、贩毒。共用针具静脉吸毒导致艾滋病高度流行，吸毒感染者的配偶首当其冲成为受害者。

由于地处缅甸-云南-广州-香港贩毒通道（地下称“中国通道”）的上游，滇、桂、川三省（区）逐步从毒品过境地区变为消费地与过境地并存地区，之后逐渐沦为毒品重灾区，并进一步发展成由毒品问题引发的艾滋病重灾区。从滇、桂、川艾滋病发展的典型情况可以看出，西南边疆因其特殊的地理位置，在中国最先成为毒品吸食的重灾区，由此进一步沦为主要由毒品问题引发的艾滋病重灾区，进而成为性传播、母婴传播等多种传播方式并存的艾滋病高危区。

2.2西南边疆艾滋病传播的社会经济根源西南边疆少数民族众多，各少数民族大多分布于偏远、交通不便、自然条件恶劣的高原、山区，这些地区贫困和艾滋病紧密相连。随着从计划经济向市场经济的转型，历史上和迄今为止的结构性原因所造成的资金和技能的缺失，使众多少数民族群众在政治经济和社会文化转型中调整和适应能力受到巨大制约，经济社会文化发展中的弱势或边缘地位，使他们更容易铤而走险，或被迫或“自愿”选择从事有可能危害社会的“非法”活动或伤害自己身体健康的工作。一些人因身处贩毒漩涡而陷入吸毒成瘾的深渊，共用注射器吸毒使得这些地区的艾滋病感染率远远超出其他地区；在人员、物资、资本和信息高度流动的市场经济大潮流中进入城市的少女，因受教育程度低和缺乏技能，或被骗或被迫从事性服务工作，开启了艾滋病在城市与边远山地双向扩散的连接途径……。由于经济社会发展落后、防疫人才缺乏，难以应对突如其来的艾滋病疫情，即使是廉价、有效的防治措施，也因经费困难而难以落到实处。例如，很多吸毒者因交不起治疗费而从美沙酮治疗门诊脱失，在失去管制流入社会后，他们把艾滋病向更广大的人群传播扩散；一些贫困孕、产妇因无钱住院分娩，在家中生产而成为母婴传播监测哨点的盲点人群。

2.3西南边疆艾滋病传播的文化背景目前在西南边疆，两股同样的力量正在影响着艾滋病从单一群体向一般人群迅速扩散。其一是，城市中越来越多的年轻人也有了接近毒品的机会。特别是在“性开放”时代潮冲击下，随着“一夜情”和婚前性行为的显著增加，没有保护的性行为已成为艾滋病感染增长最快的祸首。其二是，在农村，人口大规模流动成为艾滋病的主要载体。据权威部门预测，近十年，中国流动人口数量以平均每年500万的速度在增长。在大量的流动人口中，绝大多数年龄在15岁到45岁之间，这些青壮年人口大多缺乏艾滋病预防教育，一旦感染上艾滋病，他们走到哪里，艾滋病毒就随之在哪里扩散，夫妻、情侣、青少年和孕妇等都有可能被牵进艾滋病感染的大军中，在监控和治疗上面临巨大障碍。特别是西南边疆少数民族吸毒者在一起吸毒时常常共用注射器吸毒，加速了艾滋病在吸毒人群中的传播。崇尚“自然”的思维方式和传统生殖崇拜观，也使一些少数民族在婚姻和性行为方面没有足够的约束，加之文化教育水平落后所致的预防艾滋病知识的匮乏，使他们在来势凶猛的艾滋病面前不堪一击。在云南、广西、四川等地，性传播已经占到当地新报告艾滋病感染者的60%以上，已成为艾滋病传播的主要途径。性途径传播比例的持续上升，婚姻登记人群和孕、产妇人群艾滋病感染率的持续走高，使防控二代传播难度增大，警示着艾滋病从高危人群向一般人群蔓延的趋势已经十分明显。

3 西南边疆艾滋病防控的公共卫生管理创新之策

3.1必须在边疆民族地区艾滋病防治理念上进行脱胎换骨的创新面对严重的疫情，必须彻底改变对艾滋病疫情“只做不说”或“忌病讳医”的错误观念，必须在艾滋病防治理念上进行脱胎换骨的创新。地方政府顾忌“一旦公开，影响外来投资，影响经济发展”、“公开可能会承担责任”，不愿意正面面对现实的错误观念，极易导致长期隐瞒疫情，错失防控疫情良机。对此，国外成功的防控理念和经验十分值得借鉴，如日本厚生省成立的“艾滋病动向委员会”每3个月就向日本全社会公布一次艾滋病病毒感染者和艾滋病患者人数，并对患者数据进行分析，有针对性地制定出监控和防范艾滋病的相应措施，有效遏制住了艾滋病迅速蔓延的势头。

3.2进一步落实政府领导的防艾责任制，将防艾实绩与官员的政绩和职位晋升挂钩考核2012年2月29日，国务院发布的《中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划》，已将防艾宣传纳入地方领导年度考核，明确首先从领导抓起。今后，应进一步将防艾这一事关国民安危的公共卫生健康安全指标，列入对各级政府特别是政府领导的责任考核范畴，将防艾工作实绩与官员的政绩和职位晋升挂钩，积极倡导“健康GDP”，消除地方政府在政绩考核方面的顾虑，能够从制度层面调动和引导各级政府和政府领导积极投入防艾工作并力争取得实效。

3.3公共卫生危机管理必须“全国一盘棋”，应高度重视“重点”对“全局”的防控意义，加大对西南边疆重点高危疫区的防治投入和工作支持力度西南边疆抵御艾滋病的能力，在相当程度上决定和影响着我国抗击艾滋病的整体能力。目前西南边疆艾滋病重灾区防控艾滋病的资金、技术手段、设备、警力、宣传等资源总量远远不足。对此，中央政府应把西南边疆艾滋病重灾区的艾滋病防治作为全国艾滋病防治重点工作，给予特殊支持，无论资金投入、人员配备、组织建设上都应与当地艾滋病疫情监测、宣传干预、治疗关怀的形势相匹配。在艾滋病高发地区，应按人口比例配备防艾人员编制、增设治疗点。地方各级政府，也要把艾滋病重灾区的防治工作作为民族地区发展的重要组成部分和重点工作，给予高度重视，努力遏制艾滋病从高危人群向一般人群传播趋势的加大。

3.4提高西南边疆艾滋病重灾区的社会参与管理度和基层防治能力，努力建构政府+民间共同推进的防艾公共卫生管理模式在西南边疆民族地区，作为最基层社区单位的少数民族村寨基本属于防艾治理的“真空”地带，而这恰恰是社会防艾网络中最重要的一个基础环节。在少数民族主流群体和社区中，构建起防艾民间自治的人文管理模式，能够使边缘、弱势群体的社会自治管理和民间组织人力资源得以逐渐形成。充分调动一切可资利用的民族社区资源，充分发动受害最深的妇女组织帮教队，发动青年人组织护村队，发动村寨中德高望重的老人组织说教队，形成县—乡—村委会—村民小组—村民联防队—村民上下联动的艾滋病联防体系，对于彻底消除基层治理“真空”，推动西南边疆民族地区艾滋病防控工作的开展具有重要促进作用。

3.5积极引导民族宗教、民族文化在艾滋病防控中发挥作用，挖掘、创新、总结、推广符合当地民族特点的防艾宣教模式在宗教文化氛围浓厚的边疆民族地区，宗教人士参与“禁毒防艾”社会工作，能够起到汉族地区难以想象的良好效果。要有效遏止艾滋病在西南边疆民族地区的扩散趋势，必须充分发挥民族宗教团体、宗教人士在艾滋病防治和关怀中的作用，从“精神信仰”层面组织、动员各民族群众，积极参与到艾滋病防治斗争中来。通过民族宗教、文化强大的精神影响力，在各民族社区中积极开展各民族本土化的“同伴教育”模式，提高少数民族群众对艾滋病的认知防控水平。云南西双版纳大佛爷和僧人向村民宣传艾滋病的防治知识、用傣文结合佛教“五戒”向信教群众宣传艾滋病预防知识的“佛光之家”项目，就是一种运用宗教、民族文化手段进行宣传教育的有效方式。

3.6加大翻译编制艾滋病防治宣传教育的少数民族语言文字类资料的力度，充分发挥少数民族语言类媒体在艾滋病防控宣传中的作用预防艾滋病的宣传教育问题，是当前西部边疆民族地区的抗艾薄弱环节。许多少数民族群众只会使用本民族语言，汉语文能力差，不能通过主流媒体了解艾滋病知识。尽管这几年民族工作部门开始制作一些少数民族语言的艾滋防治宣传手册和招贴画，如云南将傣文、景颇文、哈尼文、苗文、佤文等6种少数民族语言编印的艾滋病宣教资料向德宏、西双版纳等艾滋病重灾区免费发放，但这种单一的、不定时的资料发放如“蜻蜓点水”缺乏力度。因此，必须改变艾滋病防治宣传教育缺乏组织性、系统性和计划性的现状，加大开发力度，充分发挥少数民族语言类媒体在艾滋病防控动员中的作用，以持续性、大规模的“群众运动”、“轰炸式”广告效应等多种宣传教育方式，推动西南边疆艾滋病防控取得实效。

3.7加大对少数民族外流人口在城市中的高危行为的有效干预改革开放以来，不断涌入城市的少数民族人口，因为文化差异和缺乏基本的谋生技能，难以找到正当职业，许多人靠贩毒，卖淫谋生。对毒品和艾滋病危害基本知识的缺乏，使他们中的许多人感染艾滋病的概率极高。西南边疆民族地区外流人口在其家乡和各城市之间的流动，导致艾滋病在城市和少数民族乡村社区大量传播并向一般人群扩散。对此，必须改革和创新流动人口社会管理方式方法，加大对少数民族外流人口在城市中的高危行为的有效干预，有效遏制艾滋病从高危人群向一般人群的蔓延。

〔1〕云南省人民政府.云南省人民政府关于印发云南省预防与控制艾滋病中长期规划（2002-2010年）的通知〔EB/OL〕.http：//law.lawtime.cn/d417862422956_1_p2.html.

〔2〕新华网云南频道.云南艾滋病病毒感染者和病人超9万例〔DB/OL〕.http：//www.yn.xinhuanet.com/v/2011-12/02/c_131284576.htm.

〔3〕云视网.云南省5州市疫情高度流行：预计仍有2万HIV感染者未检出〔DB/OL〕.http：//news.yntv.cn/content/15/20111201/083003_15_434971_1.shtml.

〔4〕张孔来.艾滋病〔DB/OL〕.http：//www.chinaids.org.cn/worknet/download/huiy_1/zkl.ppt2008-1-21.

〔5〕艾滋病检测网.广西艾滋病感染数居全国第二〔DB/OL〕.http：//www.hiv-check.com/contents/news/1258959151.html.

〔6〕法制日报.广西拟立法明确艾滋病感染者有告知伴侣义务，接受艾滋病检测须实名〔DB/OL〕.http：//epaper.legaldaily.com.cn/fzrb/content/20120206/Articel03005GN.htm.

〔7〕张敦.关于“广西壮族自治区艾滋病防治条例（草案）”的审议报告〔EB/OL〕.http：//www.gxrd.gov.cn/desktop.aspx?path=gxrd/sy/fgcazqyjx/fgcazqyjx_tjyj/fgcaxgzl&guid=df911f54-acbd-486a-b836-de38d4ec8795.

〔8〕四川在线.关爱生命：来自防治艾滋病前沿的报告〔DB/OL〕.http：//www.sconline.com.cn.2002-11-29.

〔9〕四川新闻网：成都商报.四川累计检出艾滋病感染者和病人45 799例〔DB/OL〕.http://news.chengdu.cn/content/2011-12/02/cc.2011-12-02.