乳腺癌保乳手术治疗进展

祖 国，郭 京综述，王忠裕审校

(1.安徽省淮北市人民医院 外一科，安徽 淮北 235000； 2. 大连医科大学 手术学实验中心，辽宁 大连 116044； 3.大连医科大学 附属第一医院 普外二科，辽宁 大连 116011)

乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈逐年上升趋势[1]。外科手术是治疗乳腺癌的重要方法，随着循证医学的发展，对乳腺癌认识的加深和治疗手段的提高，乳腺癌的治疗模式从以往的单纯依靠手术治疗转变为多学科的综合治疗。乳腺癌的手术也呈缩小趋势，以达到肿瘤根治的同时尽可能保留乳房的美学效果和生理功能。早期乳腺癌手术切除范围的大小，对患者预后影响不大，这一观点开始逐渐被人们认识和接受，在局部和区域控制率以及长期生存率方面，早期乳腺癌保乳术和放、化疗的综合治疗与根治术或改良根治术无明显差异，保乳术及术后综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一[2]。本文就近年来关于乳腺癌保乳术的治疗新进展作一综述。

1 保乳术的理论基础

1894年Halsted以解剖学为基础，着重于局部播散的防治特别是淋巴播散的防治，提出“乳腺癌根治手术”。此术式对乳腺癌的外科治疗产生了深远影响，此后70多年来一直是乳腺癌标准化治疗方式，并在此基础上出现含内乳淋巴结清扫的扩大根治术等术式，以期望通过扩大局部手术范围彻底根治肿瘤。随后临床观察发现，虽然乳腺癌根治性手术获得了较高的局部控制率，但仍有半数以上患者最终死于本病，而失败的主要原因是远处转移，这其中也包括部分无淋巴结转移的患者。随着基础研究的深入，人们对乳腺癌等恶性肿瘤的生物学特性也开始有了更深的理解，Fisher等学者通过对肿瘤转移机制的大量基础和临床试验后发现，乳腺癌一开始就是一个全身性疾病，肿瘤转移是无序的，即使早期癌也可能发生远处隐匿性转移，局部手术范围大小不能改变这一特性；不同手术方式对生存率无根本影响；淋巴结对肿瘤无屏障作用，只能反映疾病分期；局部复发有些是血行扩散的局部表现，这些观点深深地影响乳腺癌的预防、诊断和治疗，成为缩小手术范围的理论依据并得到一些具有影响力的前瞻性临床随机试验验证。1971年美国外科辅助乳腺和肠癌计划(NSABP)B-04临床试验，将1500例患者随机分成乳房切除加腋淋巴结清扫术组，乳房切除加腋放疗组，单纯乳房切除待淋巴结肿大再清扫组，结果3组随访10年生存率为58%、59%、54%，15年生存率分别为45%、46%、41%，得出不同的治疗方法不改变Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的生存率的结论。同时，英国、意大利等也做了10年大宗病例观察，回顾性、前瞻性研究都证明改良根治术与根治术远期效果相仿，从此根治术转向改良根治术为主的综合治疗。Veronesi等[3]从1973年率先开展了乳房象限切除加全乳放射治疗早期乳腺癌的米兰Ⅰ试验，选择肿瘤直径<2 cm，超过70%的腋淋巴结阴性的患者。其中，349例根治术，352例象限切除加50 Gy患乳放疗，瘤床追加10 Gy，如腋淋巴结(+)接受CMF化疗，随访20年局部复发率：保乳组30例(8.8%)，根治组8例(2.3%)，P<0.001；死亡率：保乳组26.1%，根治组24.3%(P=0.8)，两组具有相同的远期生存率，认为保乳手术对肿瘤较小早期乳腺癌是首选的治疗方式。Fisher等[4]从1976年开展了NSABP-B06试验，研究肿块切除联合放疗治疗乳腺癌的疗效，经过20年随访也证实了保乳手术的可行性，同时肯定了术后放疗的必要性。中国乳腺癌的保乳治疗研究起步相对较晚，协和医科大学肿瘤医院等全国共十家三级甲等医院协作，进行早期乳腺癌保乳治疗与切除乳房治疗的大样本前瞻性多中心对照研究结果显示：完成保乳手术872例，占符合保乳治疗条件乳腺癌患者的19.5%，占同期全部可手术乳腺癌患者的9.0%。保乳治疗组复发9例(1.0%)，远处转移11例(1.3%)，死亡1例(0.1%)；切除乳房组复发18例(0.5%)，远处转移49例(1.4%)，死亡4例(0.1%)。两组术后局部复发率、远处转移率与死亡率差异无显著性意义(P均>0.05)[5]。吴炅等[6]回顾分析接受保留乳房手术234例早期乳腺癌患者资料结果显示，随访满3年的患者为75例，3年总生存率96.7%，无病生存率98.7%，国内近期研究也得出相似结果[7-9]。

上述研究为保乳手术替代根治术治疗早期浸润性乳腺癌提供了强有力的佐证。保乳治疗对于早期乳腺癌患者而言安全可行。以Fisher为代表的乳腺癌生物学理论已取代了以往经典式的Halsted理论。使乳腺癌外科治疗进入了以乳腺癌生物学特性指导的、局部治疗和全身治疗并重的乳腺癌治疗模式的时代，缩小手术范围成为当今乳腺癌手术的趋势。

2 保乳术的适应证与禁忌证

保乳术的适应证[18]包括：① 肿瘤直径在3 cm以下，临床无明确肿大淋巴结，无远处转移；② 肿块不伴有乳头溢液；③ 肿块位于乳房边缘，距乳晕2 cm以上；④ 临床检查乳腺无多发散在病灶；⑤ 病人有强烈的保乳愿望，而且，愿意并能够接受术后的放疗。随着保乳手术的不断发展，适应证也在逐渐发生改变。而肿瘤的大小和淋巴结的情况、肿瘤位置、是否伴发乳头溢液，都成了相对禁忌证，甚至多发肿物只要集中在一个或两个相邻的象限都可以创造条件完成保乳手术。尽管适应证在逐渐扩展，并不意味着可以随意选择病例，必须保证安全性和美观效果这两个前提，失去其一个就会失去保乳的意义。据2010年NCCN指南保乳手术的绝对禁忌证是既往做过乳腺或胸壁放疗，妊娠期间的放疗，钼靶摄片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶，病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观，阳性病理切缘。相对禁忌证是累及皮肤的活动性结缔组织病(尤其是硬皮病和狼疮)，肿瘤>5 cm，灶状阳性切缘，已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女，≤35岁的妇女。

3 保乳术的手术方式

保乳术手术方式的争论在于权衡局部切除术后复发率和美观效果之间，切除组织越多，乳房变形越严重，但切除组织过少，又恐切缘阳性。乳腺癌保乳手术对肿块的局部处理有3种术式：① 肿瘤切除术：仅连同肿瘤周围极少量乳腺组织切除，对边缘情况未作特殊关注；② 肿瘤扩大切除术：肿瘤周围带有较多的乳腺组织，通常为1～2 cm；③ 象限切除术：由米兰癌症研究所首创，将其描述为放射状切除肿瘤所在的象限，包括部分皮肤和胸肌筋膜，如肿瘤在乳腺尾部，则连同腋窝做整块切除。若肿块位于乳房的外上象限，则和腋窝淋巴结做同一切口，整块切除，同时加上腋窝淋巴结清扫。国内通常采用的术式为局部扩大切除术，而国外因人种原因乳腺组织较丰富，多采用象限切除术。那么，同样是扩大切除术，具体切除的范围即手术切缘距瘤缘的距离以前一直未能统一，文献报道1～3 cm不等。近年来，国内外已基本形成切缘1 cm即安全的共识(包括NCCN指南共识)。

4 保留乳房的乳腺癌手术技术问题

4.1 皮肤切口设计

皮肤切口的设计应兼顾手术解剖的方便和术后的形体美容效果，其基本要求是显露好、操作方便、美容效果好。要求至少距离肿瘤边缘1 cm以上。目前推荐肿瘤切除的切口设计应以乳头为中心，将乳房划分为上、下两部分，肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口，下方者采用以乳头为中心的放射状切口；腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口(长约5～6 cm)。是否切除肿瘤表面乳房皮肤应根据X线或超声所见肿瘤浸润情况确定。保留尽可能多的皮肤是保持术后乳房形态的重要方法，而保证皮肤切缘无癌残留是保乳手术的基本要求。按美国全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗计划(NSABP)所推荐，肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。

4.2 切缘距瘤缘的距离

保乳术切缘距瘤缘的距离非常重要，其与术后局部复发密切相关。一般认为切缘距瘤缘2 cm即可，但应保证切缘病检阴性。有报道切缘阴性者，局部复发率仍在2%～8%[10]，而切缘阳性者复发率更高。但保乳术切缘距瘤缘的距离目前尚未统一，1～3 cm都有报道。NSABP研究结果均显示，切缘距瘤缘镜下阴性者，5年局部复发率为3%；切缘距瘤缘1 mm者，5年复发率为2%，二者差异无显著性意义。故手术中切缘送冷冻检查，是一种明确切缘安全度的可靠方法，术中对切除标本边缘的快速冷冻病理检查应为常规，是减少局部复发的措施之一。有证据表明，一旦切缘阳性即使再切除，仍有50%可能有癌细胞残留，放疗后复发的可能性大，故在二次切除后切缘仍阳性者应行全乳切除。

4.3 标本标记及病理检查

切除标本应立即准确标记各侧面切缘(内、外、近乳头及无乳头侧)和上、下边缘。各切缘应予以不同的标记，以保证病理检查时准确取材，术中冰冻检查和术后石蜡切片时各个切缘和上下边缘均应分别检查及报告，以确保切缘阴性。

4.4 术中残腔的处理和瘤床放置金属标记定位

有学者主张，肿瘤局部切除后，瘤床处残腔不予处理，直接缝合皮肤，以利于放疗。不同的观点则认为，肿瘤从腺体切除后，腺体及皮下组织最好并拢缝合，消除残腔，使近期乳房形体效果更佳。其不足是不能准确定位病灶区放射野，术后遗留的切口处瘢痕与瘤床位置关系不确定。采用瘤床放置金属标记的方法来解决这一问题，但术前须向患者及家属说明放置金属标记的意义，征得同意后，于切除肿瘤处的残腔四周放置银夹，然后缝合腺体和皮下组织，最后缝合皮肤。若肿瘤切除后残腔较大，明显影响外观、或肿瘤较靠近腺体边缘行楔形切除或象限切除时可适当整形。

具体方法是先在残腔周围沿腺体表面分离皮下脂肪并切断部分Cooper韧带，使部分腺体与其表面脂肪分离。助手提起乳头使腺体两侧切缘靠拢，部分缝合两侧腺体表面边缘，然后放松乳头观察，必要时可摇手术床将头侧抬高45°观察乳房自然下垂时有无扭曲变形。若Cooper韧带牵拉需切断，直至乳房能够保持良好形态。创面较大时，认真止血后经乳晕边缘切一小口引出3～5 mm硅胶管接无菌引流袋，24～48 h后拔出。一般不在残腔放置引流，有少量渗出均可自行吸收或机化而保持外形美观。缝合皮下组织及皮肤后患侧乳房适当固定，不用加压包扎。切口愈合后，依据金属标记定位病灶区的放射野，进行局部放疗，以确保放疗部位的准确。

4.5 腋窝淋巴结清扫范围与前哨淋巴结活检术(SLNB)

传统观点认为，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌根治术的重要组成部分，其不仅仅是为了清扫转移的淋巴结，更重要的是了解腋窝淋巴结的状况，以便确定分期，选择最佳治疗方案。但现在认为腋窝淋巴结清扫可以改善预后的证据不足，所以是否行该手术仍有争议。目前比较一致的意见是，SLN活检阴性，可以不必行腋窝淋巴结清扫。另外，腋窝淋巴结清扫范围尚有争议，但多数学者认为腋窝淋巴结清扫有助于准确的病理分期，并可降低局部复发的危险性。按Berg腋窝淋巴结的分级标准，应清扫Ⅰ、Ⅱ水平，即背阔肌前缘至胸小肌内侧缘范围内的所有淋巴结，一般腋窝淋巴结清扫的数目应超过10个。但腋窝淋巴结清扫存在一系列并发症(如上肢水肿，淋巴积液等)，而部分腋窝淋巴结清扫术对腋窝淋巴结阴性者并不能提高其生存率。腋窝淋巴结活检阴性者存在30%的假阴性率。因此，若能找到一种方法来判断腋窝淋巴结是否必须清扫，从而使腋窝SLN阴性者避免行腋清扫，而SLN阳性者遗漏腋清扫，SLN活检就能满足这一要求。SLN是最早接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结，而乳腺癌腋窝淋巴结很少发生跳跃式转移，国外报道为2%～3%。因此，以肿瘤引流的第1站淋巴结状况来推断腋窝淋巴结是否有转移，其准确性为97.5%[11-12]。近年来，一系列大样本、前瞻性临床实验证实SLNB的安全性，SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期。SLN阴性患者SLNB替代腋窝淋巴结清扫术后，腋窝复发率和并发症都很低[13]。

根据示踪剂的不同，确定SLN的方法有3种：①使用蓝染料作为示踪剂；②使用核素标记物作为示踪剂；③联合使用核素和蓝染料。联合法是确定SLN的最佳技术，可以使检测成功率提高1.3%，假阴性率降低2.5%。

但SLNB探查还存在不少问题，首先在少数SLNB阴性时，其后的腋淋巴结发生“跳跃转移”的现象，或是SLN内已有微小转移而常规病理方法未检出，或检出的SLN不是真正的SLN等。目前，欧美、澳大利亚大多数主要医疗中心，SLN阴性患者SLNB已经替代腋清扫术。Pumshotham等[14]前瞻性随机实验也证实淋巴结阴性患者SLNB替代腋清扫术可以显著降低并发症，提高生活质量，前瞻性非随机实验的长期随访结果也获得了类似的结果[15]。

5 乳腺癌保乳术后的辅助治疗

5.1 保乳手术后的放疗

在早期乳腺癌的保乳治疗中放疗是必不可少的手段。手术和放疗都是肿瘤局部治疗的有效方法。中等剂量的放疗仅可以消灭亚临床病灶。对于更大负荷的肿瘤，则须加大放射剂量，这会增加周围正常组织的损伤以及放疗的不良反应。因此，有人设想先广泛切除原发肿瘤减少局部肿瘤负荷，然后用中等剂量的放疗消灭亚临床病灶，既可以有较好的美容效果，又避免了高剂量放疗所带来的放射性损伤。保乳治疗病人中，约95%局部复发发生在肿瘤床附近，提示切缘周围残留的肿瘤负荷比其余部位大，须对瘤床加量照射。EORTC(欧洲癌症研究治疗组织)对保乳手术后病人进行全乳放疗和瘤床加量研究，5年的随访显示16 Gy的瘤床加量使局部复发率显著下降。Laurel等[16]研究发现，放疗+内分泌治疗可以明显减少乳腺癌保乳术后5年复发率。陈刚[17]对43例乳腺癌患者(I期30例，Ⅱ期13例)行肿瘤扩大切除加腋淋巴结清扫术或象限切除术加腋淋巴结清扫术，术后全乳切线照射50 Gy，瘤床追加电子线10 Gy；患侧锁骨上野X线30 Gy加电子线22 Gy。随访14～50个月均无复发病例，近期美容效果达到满意和一般者占所有患者的93.02%。目前，全乳全胸壁加瘤床加量放疗已成为保乳后的标准放疗。局部复发大都集中在肿瘤床附近。因此，有学者提出仅对肿瘤床进行部分乳房放疗的观点，但目前仍处于研究阶段。

放疗不仅与保乳术后的局部复发率明显相关，同时也是术后一重要的疗效指标。放疗后乳腺组织及皮肤往往出现水肿、硬化、真皮和皮下增厚等变化，随着剂量的增大，这种概率明显增加，剂量为40 Gy/4周到50 Gy/5周的病人近100%达完美及良好效果，剂量在50 Gy以上每增加1 Gy，乳头移位及乳房萎缩分别增加1.00 mm和0.75 mm。一般来说，当放疗剂量>60 Gy时满意率降低，45～50 Gy的放疗剂量在获得较好的局部控制同时，能获得很好的美容效果。

5.2 全身辅助治疗

除了手术、放疗这些针对局部的治疗手段对美观和复发有直接影响外，化疗和内分泌治疗等全身性治疗也是影响保乳术后远期疗效的重要因素。这些系统的治疗方法的应用指征和策略在保乳手术和全切手术大致相同，同样是强调其规范化使用，借鉴循证医学证据，个体化治疗与规范化治疗相结合，以保证获得与全切手术相同的远期效果。

6 术后美容效果的评价

术后形体美容效果是保乳手术成功的一项重要的评估标准。由于国内外女性形体差异较大，不能机械地使用国外的美容评定标准来判断国内保留乳房手术后的效果。通常采用张保宁[19]提出的美容评定标准：①优、良：双乳对称，双乳头水平差距≤2 cm，患侧乳房外形与健侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感患侧与健侧无差别，皮肤正常。②一般：双乳对称，双乳头水平差距>2 cm且≤3 cm，患侧乳房外形基本正常或略小于健侧，手感患侧略差，皮肤颜色变浅或发亮。③差：双乳明显不对称，双乳头水平差距>3 cm，患侧乳房外观变形，并较健侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。

保乳治疗的美容效果与患者乳房大小、肿瘤大小、肿瘤位于乳房的深浅度及肿瘤所处的象限等诸多因素有关。其中乳腺的切除量，是保乳外形的决定性因素。在选择治疗方案时应兼顾疗效与生活质量，全面考虑保乳治疗的利弊，提高保乳治疗效果。值得一提的是保乳治疗所引起受治乳房的形体变化，3年方可达到稳定，故评价保乳美容效果应随诊3年以上。

7 展 望

近年来，欧美国家的保乳术逐渐增加，保乳术在美国占全部乳腺癌手术的50%以上。在中国，由于经济文化发展水平和人们观念等制约，即使三甲医院，平均水平还不足20%。保乳观念的低普及率和保乳治疗的非规范化，仍是目前中国推行保乳治疗的重要障碍[20]。保乳手术的目的是既要保持满意的乳腺外观，又要在控制局部复发和生存率方面与根治性切除术取得一样的效果。中国早期乳腺癌保乳治疗与切除乳房治疗的大样本前瞻性多中心对照研究结果显示：保乳治疗在中国是可行的，对早期乳腺癌患者的生存率、复发率无负面影响，提高了患者的生活质量[5]。相信随着诊断技术的发展和普查工作的普及，更多的早期乳腺癌将被诊断，可以在有良好辅助治疗条件配合下选择合适的病例，科学地开展保乳治疗，使其成为早期乳腺癌较理想的治疗方案，使乳腺癌治疗更加人性化、个体化。

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