中医药经验疗法结合空心钉治疗SandersⅡ型跟骨骨折的临床研究

黄熙谋 孙占东 潘永雄 李中万 洪劲松 杨仲

SandersⅡ型跟骨骨折有较高的发生率，在治疗时对骨折损伤程度考虑不够详细，严重损伤的患者效果较差。另外，闭合撬拨复位克氏针石膏固定时限制踝关节活动，后期功能较差。切开复位手术治疗虽然复位良好，但并发症较为严重。由于治疗方法多种多样，对损伤考虑不详细，导致目前对跟骨骨折的治疗及疗效存有争议［1，2］。随着微创技术发展以及研究的深入，在治疗跟骨骨折时需要更详细的考虑骨折损伤程度，根据损伤情况选择合适的治疗方法，不但要提高疗效，而且要减小损伤。我们采用中医药经验疗法(经验手法复位，中药外洗)结合空心钉微创治疗，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年10月至2011年12月广州市正骨医院住院部Ⅱ型跟骨骨折患者，共180例，其中男109例，女71例;年龄18～71岁，平均年龄34.2岁。患者一般情况良好，神智正常。无双侧跟骨骨折患者，陈旧性跟骨骨折患者，开放性跟骨骨折患者;无其他并发症者，如踝关节骨折、距骨骨折、胸腰段脊柱骨折等，无心、脑、肾、肝、肺和造血系统等严重疾病或急性病变患者。所有患者随机分为试验组和对照组，每组90例。2组一般资料具有可比性。

1.2 方法 对照组行切开复位内固定治疗。试验组行中医药经验疗法结合加压空心钉治疗，具体如下:(1)正骨手法复位:患者于术前行硬膜外麻醉，取健侧卧位，屈曲膝关节，踝关节维持跖屈10°左右，使跟腱和跟腓韧带松弛，不必极度跖屈，以免距骨影响复位;在无疼痛状态下，肌肉松弛，有利于整复;以左侧跟骨为例:首先由助手左手握住患足前足，右手握住跟骨结节，进行牵引8～10 min;然后维持牵引状态下交于术者，术者左手握住患足前足，右手握住跟骨结节继续牵引并拔伸，以纠正嵌插，恢复跟骨长度;术者维持牵引下，用双手拇指叠加按压患足跟骨外侧膨突部位(骨折部位)，左手其余四指紧握跟骨头部内侧，右手其余四指紧握跟骨结节内侧，双手拇指按压，在牵引充分的情况下，多数可听到骨折端复位的“咔嗒”声，恢复跟骨宽度;右手拇指向足背方向推顶患足足跟中部，并用其余四指抱拢足跟部上下活动磨造跟距关节面，同时向足底方向牵拉，对抗跟腱拉力，尽量恢复正常Bohler角与Gissane角，恢复跟骨高度;术者以上整复手法一气呵成，整复完毕后，在术者维持牵引状态下，由助手用3枚直径2.0 mm克氏针固定以维持复位，第1枚自跟骨结节穿向载距突;第2枚自跟骨结节的下缘与跟骨纵轴平行穿入跟骨体;第3枚自跟骨结节向前上经后关节面至距骨。(2)空心螺纹钉固定:C臂机X线侧位、轴位透视:如果复位满意，然后经皮沿着第1、2枚克氏针旋入长度合适的加压空心螺纹钉，第1枚螺钉先固定在载距突，第2枚螺钉与跟骨纵轴平行固定，螺钉均达对侧骨皮质并适当加压。再次行透视检查，复位满意后，术毕。如果复位不满意，则重新手法整复并辅助于3.0克氏针撬拨复位，完毕后3枚直径2.0 mm克氏针固定以维持复位，再行 C臂机X线侧位、轴位透视，满意后加压空心钉固定。患者术后常规用抗生素及消肿药物，抬高患肢。(3)熏洗治疗:术后2～3周，术口拆线后开始中药熏洗治疗，采用本院自拟外洗方骨十方:大黄18 g，黄柏18 g，荆芥 10 g，刘寄奴10 g，络石藤15 g，忍冬藤15 g，细辛9 g，玄明粉6 g，桑枝15 g，金耳环10 g，泽兰10 g，毛麝香15 g。熏洗方法:将药物放置锅或盆内，加水3 000～4 000 ml煮沸后再煎20 min左右。将药液倒入盆中，将患足放于盆上，踝关节覆盖一毛巾，使热气熏蒸患部，不时变换体位，使关节各部分都得到充分治疗。待药液稍凉后，用小毛巾浸药液水洗擦患部。水凉后即止。药液可放下次加温后再用，1剂药用1 d，熏洗2次/d，7 d为1疗程，共用药3个疗程。

1.3 疗效评定 (1)Maryland足部功能评分［3］:分为疼痛和功能两部分，分别为45分和55分。其优为90～100分，良为75～89分，可为50～74分，差为＜50分。优良率 =优 +良。(2)步态分析应用［4］:比利时Rsscan公司的足底压力检测系统进行分析。检测试验中选择以下2项指标:足弓指数(arch index，AI):根据软件的自动分区，以第二、三跖骨间与足后跟中间的连线为足轴;再做与足轴垂直的线，将足底除去五个脚趾后分为三个部分:A，B和C。足弓指数计算公式:AI=B/(A+B+C)×100%，足型可以用接触面积来定义:高弓足AI＜21%，正常足21% ～28%，扁平足AI＞28%。距下关节灵活性(subtalair joint flexibility):表示距下关节的坚实或灵活程度，正常为10°～25°，是距下关节最负位置(最小值 －13°～ －8°)至最正位置(最大值+12°～+18°)的绝对值。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后半年统计康复效果 2组Maryland足部功能评分如表1所示，试验组优率和优良率均显著高于对照组(P＜0.05)。见表 1。

表1 2组Maryland足部功能评分 n=90，例(%)

2.2 2组步态分析 试验组足弓指数和距下关节活动度均显著高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组步态分析比较 n=90，例(%)

3 讨论

跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨，由跟骨关节面与距骨关节面构成的跟距关节，承担着人体45%左右的体重。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，跟骨关节内骨折占所有跟骨骨折的60% ～70%［5］。跟骨骨折大多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的，少部分可能由于扭转力造成。由于跟骨关节内骨折的表现形式千差万别，骨折移位多种多样，其治疗较复杂，疗效影响因素较多，但跟骨骨折的类型、治疗方法的选择及复位的质量仍然是重要因素。跟骨骨折分类达20种之多，其中Sanders分型［6］得到大多数学者的认可。Sanders分型方法基于冠状位和轴位CT表现，根据后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为四大类型，其中Ⅱ型跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2 mm，根据原发骨折线的位置又可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC型。这种分型较细的反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。

跟骨骨折的治疗分为非手术及手术治疗，非手术疗法包括休息至骨折痊愈，牵引、正骨手法整复或皮外钳夹复位，螺钉牵引，正骨手法整复，麻醉下正骨手法整复、石膏固定等。治疗原则为缓解疼痛、控制肿胀、早期功能锻炼［7］。一般用于轻型患者或作为辅助的治疗手段。手术治疗常用的主要有:(1)经皮穿针撬拨复位外固定术，不足之处主要为:①对舌形骨折复位效果好，对严重粉碎塌陷骨折复位不理想;②长腿石膏外固定，时间较长，患者在床上活动不便［8］。(2)切开复位内固定术(ORIF)，其手术指征较宽，虽然其手术野清晰，有利于精细准确的进行治疗，但术中软组织剥离广泛，创伤较大，易损伤腓肠神经，并发症较为严重。(3)微创内固定治疗，主要适用于简单类型骨折。许文胜等［9］经皮撬拨复位多枚加压空心钉治疗SandersⅡ型跟骨骨折22例(24足)，随访6～18个月，优13例，良6例，差3例。差的3例为跟骨后关节面未能解剖复位，发生创伤性距下关节炎，有慢性疼痛，但功能良好。龚志锋等［10］空心螺钉微创治疗跟骨骨折44例，Sanders分型Ⅱ型22例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例，随访6～20个月，优33例，良8例，差3例，优良率93.2%。

近年来随着中医中药的发展，中医正骨手法能纠正移位较少、骨折压缩程度较轻的骨折，适合未波及或波及关节面的跟骨骨折，即Sanders分型为Ⅰ型或Ⅱ型的部分骨折。董振风等［11］采用闭合手法整复跟距反牵器结合加压空心钉治疗跟骨骨折40例，随访时间4～18个月，切口均按期愈合，无感染和皮缘坏死及不愈合发生，优良率90%。项德华等［12］中西医结合治疗跟骨骨折48例，Sanders分型Ⅰ型8例，Ⅱ型21例，Ⅲ型16例，Ⅳ3例，正骨手法整复治疗11例优良率90.91%，手术治疗37例优良率86.49%。虽然目前治疗方法尚有争议，但治疗目前已基本达成共识:恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数，恢复Bohler角、Gissane角和后足的负重轴线，达到跟骨的重新塑型，恢复关节的灵活性。另外，固定应可靠、稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤及切口并发症［13］。

本研究中试验组采用加压空心螺纹钉经皮固定，不需切开剥离，符合微创技术要求，加压螺纹钉不仅能固定骨折断面，加强骨折的稳定性，且在骨折断面产生适当的压应力，利于骨折端的紧密接触，缩短骨折愈合时间。术后不需附加复杂的外固定，可早期活动踝关节，有效地预防了关节粘连，促进关节功能恢复，而且患者住院时间短，费用较少。术后进行本院自拟熏洗方药，以舒筋通络，活血化瘀为主，可加快患肢肿胀消退，促进骨折愈合，改善局部血液循环，促进受伤关节面的修复，减少创伤性关节炎的发生，更有效的保证手术质量。我们认为，正骨手法和空心钉微创疗法联合中药熏洗，应用于骨折移位相对较轻的SandersⅡ型跟骨骨折患者，可显著提高治疗效果和康复质量。

1 李海东，李志刚，吴恒，等.撬拨复位多枚加压空心钉治疗跟骨骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008，23:65-68.

2 俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择.中华骨科杂志，2006，26:134-141.

3 崔岩，吴艳刚，刘艳梅.微创撬拨复位克氏针结合加压空心钉治疗跟骨骨折.中国骨与关节损伤杂志，2010，25:755-756.

4 张伟.足底压力分析在足部疾病中的应用.中国矫形外科杂志，1998，5:257-258.

5 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，20:117-120.

6 Sanders R，Fortin P，DiPasquale A，et al.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures:results using a prognostic computed tomography scan classification.Clin Orthop Relat Res，1993，290:87-95.

7 朱仕文，杨明辉，武勇.跟骨关节内骨折的诊断与治疗.中华创伤骨科杂志，2006，8:472-474.

8 陈建民，陈国林，杨延涛，等.跟骨骨折钠针撬拔复位治疗体会.河北医药，2011，33:1037-1038.

9 许文胜，张涛，周君琳.经皮撬拨复位多枚加压空心钉治疗SandersⅡ型跟骨骨折.临床骨科杂志，2009，12:700-701.

10 龚志锋，毛琦，沈光程.空心螺钉微创治疗跟骨骨折疗效分析.临床骨科杂志，2010，13:39-40.

11 董振风，黄秀芳，范文慧.闭合手法整复跟距反牵器结合加压空心钉治疗跟骨骨折40例.中国中医急症，2009，18:1167-1168.

12 项德华，张旭东，丁沈军，等.中西医结合治疗跟骨骨折48例临床体会.国际骨科学杂志，2008，29:72-73.

13 蔡建平，方加虎.跟骨骨折的治疗研究进展.中医正骨，2005，17:56-57.