开放骨折术后多重耐药菌感染的调查及药敏分析

郝明 王键 彭阿钦

开放性骨折治疗的重要目标之一就是防止骨及软组织的感染［1］，感染可造成骨折不愈合和肢体功能的丧失，延长住院时间，增加患者的经济负担。目前由于抗生素的广泛应用，细菌耐药已经成为医院感染病原菌普遍存在的问题，而且耐药水平也逐步增高，尤其在创伤骨科，多重耐药菌的出现使原本就难以处理的感染更为棘手。为此，我们对我科收治的开放骨折多重耐药菌感染患者进行了病原菌的统计及药敏分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年10月至2011年12月在我院行手术治疗的开放骨折患者，术后有感染指征的常规行伤口分泌物细菌培养及药敏试验，选取其中有多重耐药菌的为研究对象。本组共分离出有多重耐药菌感染的39例，其中男27例，女12例;年龄4～72岁，平均年龄40.2岁。受伤原因:交通事故伤27例，砸伤6例，机器绞伤4例，摔伤2例。开放骨折按Gustilo分类标准:Ⅰ型:0;Ⅱ型:4例(10.2%)ⅢA型:9例(23.1%);ⅢB 型:18例(46.2%);ⅢC 型:8例(20.5%)。

1.2 细菌培养和药敏鉴定 样本采集后立即送至我院的检验科进行细菌培养，严格按《全国临床检验操作规程》［2］进行标本的分离与培养。采用法国生物梅里埃全自动微生物系统进行菌种鉴定，以K-B纸片扩散法进行抗菌药物敏感性实验，结果按美国临床实验室标准委员会(NCCLS)规定的标准进行判读。用标准菌株金黄色葡萄球菌 A TCC 25923、大肠埃希菌 A TCC 25922、铜绿假单胞菌A TCC 27853进行室内质量控制。

2 结果

2.1 病原菌组成 39例多重耐药菌感染患者共计分离出多重耐药菌5种，42株，有3例是两种多重耐药菌感染。多数为革兰氏阴性菌，共35株，占细菌总株数的83.3%。主要致病菌为鲍曼不动杆菌，有34株，占细菌总株数的80.9%，依次是大肠埃希菌(ESBLs)2株，占4.8%，铜绿假单胞菌和普通变形杆菌各1株，各占2.4%。革兰氏阳性菌有4株，占9.5%。见表1。

表1 多重耐药菌的分布

2.2 主要致病菌药敏情况 鲍曼不动杆菌，金黄色葡萄球菌(MRSA)，大肠埃希菌(ESBLs)对临床中常用的β-内酰胺类、氨基糖苷类及喹诺酮类的大部分药耐药。头胞哌酮舒巴坦对大部分耐药菌有相对较低的耐药率，万古霉素和利奈唑胺对金黄色葡萄球菌的耐药率为0。见表2。

表2 主要多重耐药菌的耐药率%

3 讨论

多重耐药菌现已遍布全球，成为医院感染的重要病原菌，引起了国内外医学界的广泛关注［3］。在创伤骨科，多重耐药菌因其广泛的耐药性和难治性等特点使原本就复杂的创伤治疗起来更具挑战性。从本研究的调查可以看出，开放骨折术后伤口感染的多重耐药菌主要为鲍曼不动杆菌(80.3%)，金黄色葡萄球菌(9.5%)，大肠埃希菌(ESBLs)等，大多为条件致病菌，革兰氏阴性菌占很大比例，这也与相关报道相一致［4］。

细菌对抗生素产生耐药机制有很多种，最主要的是灭活酶的产生如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等。其他机制包括改变药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白(PBP)的改变导致β-内酰胺类抗生素耐药;细胞膜通透性的改变，使细菌对抗生素形成一种屏障;另外，有的细菌还存在主动外排泵，可以将进入细菌体内的药物泵出体外等，这些机制常可以多种联合存在。细菌因有机会与各种抗菌药物接触，在细胞的质粒、染色体等处可有耐药基因的积聚，携带耐药因子的细菌可通过各种途径在微生物、植物、动物和人之间互相传递。由于抗生素的过度使用，当敏感菌因抗菌药物的选择性压力而被大量杀灭后，耐药菌得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生。因此，耐药菌及多重耐药菌的产生是不合理应用抗菌素的后果。

目前普遍认为，若想减少多重耐药菌的发生，首先需要合理使用抗菌素。临床医师应熟悉各种抗菌药物的作用特点，把握好预防用药和治疗用药的界限。对于有感染迹象的患者，要及时做伤口分泌物拭子培养，根据药敏结果再选取合适的抗生素。对敏感的抗生素定期交替使用有助于消除耐药菌的耐药性［5］。

本调查发现，在术后伤口感染的多重耐药菌中鲍曼不动杆菌占据了80.9%，同一种致病菌这样高比例的出现，很大一部分原因应归咎于院内交叉感染。有研究认为，开放骨折伤口感染许多是院内感染造成的［6］，防止院内交叉感染是预防多重耐药菌播散的重要途径。加强医护人员手部和病房的消毒，对多重耐药菌感染患者实施隔离，由专职人员护理，对其接触的医疗器械做好消毒等，这些都是减少多重耐药菌传播的有效方法。

由表2可以看出，鲍曼不动杆菌对临床常见的哌拉西林、头孢他啶、庆大霉素、环丙沙星、亚胺培南几乎呈100%的耐药，而对头孢哌酮舒巴坦和左旋氧氟沙星的耐药率在50%左右，对头胞哌酮舒巴坦的耐药率最低，为44.1%。金黄色葡萄球菌也对头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类大部分药耐药，但没有发现对万古霉素和利奈唑胺的耐药菌株。其他多重耐药菌如大肠埃希菌(ESBLs)和铜绿假单胞菌株数较少，但没有发现对头胞哌酮舒巴坦耐药菌株。由此可见，头孢哌酮舒巴坦在致开放骨折伤口感染的多重耐药菌中耐药率是相对最低的。

多重耐药菌虽然耐药广泛，但在我们的调查中，针对每个耐药菌株都至少还有一个敏感或中介的抗菌药物，我们要利用好这仅存的一丝希望，付出实际行动，否则面对感染无药可治的时代就要到来了。

1 Lee J.Efficacy of cultures in the management of open fractures.Clin Orthoprelat Res，1997，339:71-75.

2 沈伟锋，范骏，邵平扬，等.不同检测系统HBV－DNA测定结果的不确定度评定与溯源性研究.中华检验医学杂志，2011，34:271-275.

3 Vonberg RP，Wolter A，Chaberny IF，et al.Epidemiology of multidrug-resistant gram-negative bacteria:data from an university hospital over a 36-month period.Int J Hyg Environ Health，2008，211:251-257.

4 范同梅，薛艳波，李蕾.我院2009年临床分离病原菌分布及耐药性分析.河北医药，2011，33:1074-1076.

5 孟甄，金建玲，刘玉庆，等.细菌耐药性的诱导与消除.中华药理学通报，2003，19:1047-1050.

6 Roth AI，Fry DE，Polk HC.Infection morbidity in extremities fracture.J Trauma，1986，26:757-761.