糖尿病足截肢患者坐骨神经的病理学研究

苏峰 张春林 马朋朋

糖尿病足(diabetic food，DF)的定义是发生于糖尿病患者与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。患者从皮肤到骨与关节各层组织均可受累，严重者可以发生局部或全足坏疽，需要截肢。糖尿病足处理不当会导致病情急转直下，严重致残，甚至死亡。目前对糖尿病足神经病变病理学的研究多来源于动物实验，对人体组织研究甚少，我们留取截肢肢体截取平面坐骨神经，观察不同病程患者坐骨神经的病理学改变，为预防和治疗糖尿病足，提高患者的生活质量和生存质量提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2008年9月至2010年12月在河北北方学院附属第一医院骨外科住院的DE4级以上行大腿中下1/3截肢治疗的患者32例，其中男17例，女15例;年龄43～82岁，平均年龄(65±8)岁;病程2～21年。根据病程我们将所选病例分为3组:A组(≤5年)6例，B组(6～10年)10例和C组(＞10年)16例。

1.2 研究方法

1.2.1 实验取材:于患者行大腿中下1/3截肢手术时，迅速取截下截肢肢体平面的坐骨神经，取长度约1 cm的神经置于10%(体积分数)甲醛溶液中固定。

1.2.2 神经病理学观察:固定后的标本脱水、石蜡包埋，连续切片5 μm，在10×40倍光镜下观察神经HE及Loyez苏木精髓鞘染色切片，用Olympus-CX31显微镜连接MiE显微图像处理软件测量神经纤维的数量(n)、神经髓鞘纤维总面积(μm2)、神经纤维数密度(n/mm2)，每张切片随机选择5个高倍视野进行测量。

1.3 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，采用方差分析和q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组镜下观察 光镜下观察HE和Loyez苏木精髓鞘染色切片，A组主要表现为神经纤维粗细不均，偶见轴索深染变性，可见再生丛产生，可及髓鞘变薄，髓鞘密度均匀;B组主要表现为神经纤维稀疏、粗细不均，轴索深染变性多见，髓鞘部分变薄，局部髓鞘密度不均匀，可见雪旺氏细胞增生;C组神经纤维明显减少、变细，髓鞘变薄，密度明显不均匀，甚至完全脱失，无明显再生丛。

2.2 3组观察指标比较 3组间神经纤维的数量、神经纤维髓鞘面积、神经纤维的密度差别比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表1 3组观察指标比较±s

表1 3组观察指标比较±s

注:与 A 组比较，*P ＜0.05;与B 组比较，#P ＜0.05

?

3 讨论

糖尿病周围神经病变是糖尿病主要的慢性并发症，70%的糖尿病患者要承受其所带来的困扰［1］，是DF发生发展的最重要因素［2－4］。糖尿病周围神经可与糖尿病同时发生，亦可为糖尿病的首发症状或是在糖尿病控制良好后出现，还可能是糖尿病前或糖耐量异常周围神经病和胰岛素介导的周围神经病［5］。目前在非外伤性截肢的原因，50%～75%是由于糖尿病神经病变造成的。

糖尿病周围神经病变可累及感觉神经、运动神经和自主神经，但以感觉神经最为常见［6］。周围感觉运动神经病变通常在糖尿病足溃疡的发生过程中起主要作用。在DF病变的发展过程中，由于神经病变导致的脱髓鞘改变，神经的敏感性增高。有神经病变的足最终可导致两种后果:神经性溃疡(发生在足底多见)和神经性关节病变(Charcot神经关节病变:是一种骨关节的慢性进展性疾病，表现为丧失感觉神经支配的肢体的骨和关节的痛性或无痛性破坏)。感觉神经受损时会使患者失去对损伤的保护性感觉刺激如痛觉、热觉及压力感受等，未能察觉外伤和Charcot神经性关节病，延误就诊时机导致伤口扩大、感染;运动神经受损会引起肌肉无力、内在肌肉萎缩(骨间肌等)和局部麻痹、瘫痪，足部的伸肌和屈肌失去平衡导致跖趾关节过伸、跖骨头突起、足底胼胝前移等，进而引起相关区域屈曲变形，跖骨头和足趾尖压力增高易导致溃疡、感染发生。因此，糖尿病性神经病变会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失;足部变形发生生物力学的改变，使机体对足部的保护能力下降，易导致物理性的损害，受损后，足部因神经病变发生的一系列病理生理改变使其不容易甚至不能修复，溃疡及感染难以控制，最后发展成为糖尿病足。

本实验研究发现，DF足坐骨神经有明显的病理改变，且随着糖尿病患者病程的延长而加重，说明糖尿病下肢神经病变致使DF足患者不能感受刺激及损害，当外界刺激和伤害作用于患肢时，患者不能做出有效地保护反应;另一方面，神经病变时依赖于C类纤维的神经轴突的功能发生不可逆性损伤，其支配的微血管反射性扩张功能发生障碍，致使血液及营养供给障碍，从而加重糖尿病足的发生、发展，在DF足发病及恶化过程中起到重要的促进作用。因此，临床上预防和治疗糖尿病足时，应注意神经病变的治疗。

1 Vinik AI，Vinik E.Prevention of the complications of diabetes.Am J Manag Care，2003:9:S63-80.

2 许樟荣，敬华译主编.糖尿病足的流行病学.见:国际糖尿病足工作组编写.糖尿病足国际临床指南.第1版.北京:人民军医出版社，2003.6-45.

3 Boulton AJ.The diabetic foot:from art to science.Diabetologia，2004，47:1343-1353.

4 American Diabetes Association.Preventive Foot Care in Diabetes.Diabetes Care，2004，27:S63-64.

5 Summer CJ，Sheth S，Griffin JW，et al.The spectrum of neuropathy in diabetic and impaired glucose tolerance.Neurology，2003，60:108-111.

6 Llewelyn JG.The diabetic neuropathies:types，diagnosis and management.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74:15.