消化道黏膜下肿物行内镜黏膜切除术的护理

刘 彦 李建英 韦英芬 王小红 麻玲霞

(广西医科大第一附属医院消化科，南宁市 530021)

消化道黏膜下肿物(submucosal tumor，SMT)行内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)是近年来发展起来的一项新技术[1]，内镜黏膜切除术是应用辅助技术，在内镜下对消化道较小的无蒂浅表性病变行病灶切除的方法[2]。随着内镜诊疗技术的不断发展，通过内镜诊断治疗成为消化道肿瘤性疾病治疗发展的方向。我科2010年1月至2011年1月应用EMR切除SMT 135例，取得良好效果，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2010年1月至2011年1月对消化道黏膜下肿物行内镜黏膜切除术135例，男79例，女56例，年龄10～85岁;其中食管黏膜下肿瘤9例，胃黏膜肿瘤25例，十二指肠黏膜下肿瘤6例，直肠黏膜下肿瘤28例，结肠黏膜下肿瘤56例，盲肠黏膜下肿瘤11例。

1.2 方法 ①确定病灶:先行胃镜或肠镜检查，发现黏膜下肿物后，再予超声内镜探查SMT病变浸润深度。②黏膜下注射:经活检钳道插入内镜注射针，以离肿物边缘1～2 mm处黏膜下层注射1∶1 000肾上腺素生理盐水适量，使肿物隆起抬高。同时肾上腺素有预防切面凝固不全的止血作用，可有效减少穿孔和大出血并发症 的发生[3]。③EMR切除:根据患者病情采用不同的操作方法，用电凝圈套器套住SMT基底部，缓慢收紧圈套，采用混合电流切除黏膜下肿物。予三爪钳或五爪钳将肿物取出做病理检查。

2 结果

135例患者均安全、成功地完成手术治疗，其中有2例结肠息肉EMR术后24 h内出现残端创面出血，予内镜下注射加钛夹止血成功，无一例穿孔、狭窄。术后内镜随访，创面愈合良好，均无病灶残留及复发。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 因需经胃肠镜进行检查手术，且患者不了解内镜治疗，特别是对新发展的SMT行EMR技术的治疗效果有怀疑，认为有肿物都需要开刀手术，所以存在着不同程度的紧张、担心、恐惧、疑虑等心理。我们向患者及家属耐心细致地解释内镜手术的原理，利用消化系图片等向他们直观地介绍内镜微创治疗的方法、优点和安全性，讲明治疗的目的、必要性及术前、术后的注意事项，或让成功手术的患者与他们交流心得，消除其不安心理，使患者及家属以积极乐观的心态配合手术治疗，使患者在术前处于最佳的心理状态。因此，在护理上应与患者及家属进行有效的沟通，对患者态度和蔼，耐心解释患者所提出的各项疑问，仔细倾听患者的忧虑和烦恼，与患者及家属建立良好的信任关系，是手术顺利进行的前提。

3.1.2 术前准备 操作前应给患者及(或)家属签署手术治疗同意书及疾病知情告知书。术前查血常规、出凝血时间、肝肾功能、定血型，必要时备血，并予心电图、胸部X光等检查，PT、ECG在正常范围。按内镜检查常规做好胃肠道准备，建立静脉通道;调试好胃镜、点凝机等仪器;备好内镜手术治疗所需器械物品、药品等，并按使用先后顺序依次排好。按胃肠镜常规遵医嘱给予镇静剂、解静剂和驱泡剂。

3.2 术中护理 SMT行EMR的成功不仅要求持镜操作者具有熟练的内镜技术，还需要护士的默契配合对患者的有效指导及细致观察。指导患者取合适体位，如行胃镜手术治疗的，应协助患者取左侧卧位，双腿膝曲，放松裤腰带，有活动性假牙的需取下，咬上口垫，头稍前仰，颌下置弯盆;嘱患者用鼻子平顺呼吸，勿吞咽唾液，让唾液自行流置弯盆，避免窒息、呛咳。进镜动作需轻柔，特别是行肠镜检查，不能盲目推镜，应逐渐进镜，避免损伤。术中护理人员要熟悉手术步骤，密切配合医生操作。要注意观察创面有无出血，如遇有出血，应协助医生予8%去甲肾上腺素生理盐水喷洒创面或用钛夹止血。同时要密切观察患者神志、面色、心率、呼吸、血压等变化。如发现异常立即报告医生进行处理。

3.3 术后护理

3.3.1 基础护理 行上消化道肿物切除术，尤其是无蒂的肿物、较大的肿物或凝固范围较大者，必须卧床休息24 h，在24 h内少说话。行下消化道肿物切除术后的患者，需卧床休息6 h。1周内避免过度体力活动，避免用力咳嗽和用力排便。为患者做好生活护理，做好口腔及皮肤清洁，保持病房环境安静、舒适，使患者得到充分休息利于身体康复。

3.3.2 饮食及用药护理 根据手术创面的大小或遵遗嘱禁食1～3 d，并予止血、抑酸、保护胃黏膜、补液等治疗。如病人无不适，可以进食少量清淡温凉流质，观察2～3 d再缓慢地过渡到易消化的半流质－软质－普食。1周内注意少吃或不吃牛奶、豆浆等易产酸产气食物，避免过饱。1个月内避免辛辣、刺激及坚硬的食物，忌烟酒。保持大便通畅。注意观察有无出血、穿孔等并发症。

3.3.3 并发症的观察及护理 EMR主要的并发症是出血和穿孔[4]。因此要密切观察各指标的变化，术后每小时监测1次血压、心率、呼吸，4次平稳后改为1次。同时注意观察患者有无腹胀痛、肠鸣音及大便次数、颜色、性状等。如腹胀痛加重、便血次数及量增多，并伴有面色苍白、四肢湿冷、心率加快、血压下降等，应立即报告医生，及时采取止血治疗等相应措施。本组有2例术后24 h出现解暗红色血便，内镜检查为结肠息肉EMR术后残端创口出血，经内镜下注射1∶10 000肾上腺素加钛夹夹闭创面止血成功。如患者出现腹部剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐，查体腹部有压痛、反跳痛、腹肌紧张，腹部平片确诊为穿孔，应嘱患者禁食，予静脉补液，行胃肠减压等对症处理，必要时行急症外科手术治疗。

3.3.4 健康指导 指导患者保持乐观情绪，劳逸结合。患者术后观察3～7 d可出院，出院1个月内避免重体力劳动和激烈运动。生活要有规律，特别要注意饮食，嘱患者进食清淡易消化的食物，忌酸、辣等刺激性食物，禁烟酒。告知患者出院后遵医嘱服药，注意观察有无消化道出血的症状，一旦出现及时就诊。并告知患者遵医嘱按时复查胃/肠镜，以便了解创面愈合情况，同时及时发现有无病灶残留及复发。

4 讨论

消化道黏膜下肿物的传统治疗方法有:内科治疗、临床定期复查和外科手术切除肿物。但内科治疗很难使肿物逆转，临床随访依从性差，而外科手术创伤性大，住院时间长，医疗费用高。随着消化内镜和内镜超声(EUS)技术的迅速发展和广泛应用，消化道黏膜下肿物行内镜下局部切除已成为主要手段。内镜黏膜切除术目前已被广泛应用于消化道黏膜病变的诊断、病变浸润深度的评价、早期癌肿、癌前病变及黏膜下肿物的治疗性切除[5]。因此我们要重视消化道黏膜下肿物行内镜下黏膜切除术患者的临床护理，不断完善护理计划，认真落实术前、术中、术后护理措施，才能有效预防并发症的发生，使手术、治疗计划顺利完成。同时，通过精心细致的病情观察、有效的健康教育指导，病人满意度也得到提高。通过对135例SMT行EMR术患者的护理，我们体会到SMT行EMR术是一种内镜治疗手段，具有安全、微创，操作方法简便，并发症少，疗效可靠，经济，恢复快，住院时间短，患者及家属易于接受等特点，值得推广应用。

[1]桃 桂，许迎红，李学良.内镜下黏膜切除术的术中护理配合[J].实用临床医药杂志，2006，2(5):46.

[2]蒋建霞，施瑞华，汤琪云，等.内镜下黏膜切除术治疗消化道浅表肿瘤[J].微创医学，2009，4(6):603 －606.

[3]王贵齐，文 强，郝长青，等.内镜下食管黏膜切除并发症的预防和治疗[J].中华消化内镜杂志，2003，20(2):107 －109.

[4]黄 玮，吴云林.EMR和SED在消化道肿瘤治疗中的应用[J].国际消化杂志，2006，26(6):413 －414.

[5]郭杰芳，李兆申.内镜黏膜切除术的发展及临床应用[J].中华消化内镜杂志，2006，23(6):478 －479.