中西医结合护理ERCP加EST术后严重并发症1例报告

莫金花 刘振威

(广西中医学院附属瑞康医院，南宁市 530011)

内窥镜下逆行胰胆管造影(ERCP)已广泛应用于临床肝胆胰疾病的诊断与治疗[1]，但其并发症的发生总是难以避免，其中急性胰腺炎是ERCP最常见的并发症，发生率为1% ～10%[2]。我科于2010年6月25日收治1例因左肝管内结石并发感染，行ERCP加EST取石术后并发急性胰腺炎等严重并发症的病人，病情危重，经过积极外科手术、中医药等综合治疗及精心护理后，患者病情稳定。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者吴某，女，36岁，2010年6月12日以“左肝管内结石并感染”收入肝胆外科。入院时体格检查:体温37.8℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压85/55 mmHg;精神欠佳，左胁肋下压痛，无反跳痛，Murphy's征(±)，肝胆区叩击痛(+)。实验室检查:血常规示WBC 13.9×109/L、NEUT 95%;腹部B超及CT提示左肝管结石并感染。入院后予消炎利胆治疗后，患者症状明显好转，为进一步处理肝管内结石，于21日行ERCP加EST术，术中因内镜导丝无法通过肝内胆管取石，结束手术。术后患者出现中上腹痛，血常规白细胞及血淀粉酶升高，考虑急性胰腺炎，经内科处理后，24日患者发热、腹胀，无排便排气、全腹压痛及反跳痛等腹膜刺激征，急查血常规示WBC 35.72×109/L、NEUT 90%;急查血淀粉酶2次，分别为713 U/L和1 148 U/L;中上腹CT示:胰头周围、胆囊窝及右肾周围有积液，胰腺未见明显异常。结合临床诊断为“急性胰腺炎”、“急性弥漫性腹膜炎”、“十二指肠壶腹部穿孔”、“腹膜后脓肿”，遂于次日行胆囊切除术、胆总管切开T管引流术、十二指肠切开探查、腹膜后脓肿切开清除引流和空肠造瘘术。术后患者生命体征平稳，予监测生命体征，保持各引流管通畅，注意各管引流情况，加强抗感染、护肝、护胃、补液、营养支持、补充白蛋白及中医药等治疗，并监测血尿淀粉酶、肝肾功能、血常规、电解质等，术后12 d临床症状减轻，血淀粉酶降至正常，病情得以控制。患者术后症状体征虽有反复，经过综合治疗及中西医结合精心护理，最终得以痊愈，于8月25日拔出全部引流管，观察1周后顺利出院。

2 护理

2.1 心理护理 病人因为手术后并发严重并发症，出现焦虑、恐惧情绪，加上疼痛对机体的刺激，患者表现出情绪激动烦躁，少言寡语，抑郁不安，护理人员根据患者不同心理状况给予疏导，以消除患者及家属顾虑，使患者积极配合治疗。

2.2 一般护理 ①保持病室环境安静，保证病人充分睡眠;②病人禁食期间，持续胃肠减压，妥善固定引流管，保持引流通畅;③口腔护理，1次/d，保持口腔卫生，预防感染。

2.3 病情观察 监测生命体征4次/d，重点观察发热情况，患者于术后第4天体温恢复正常水平。观察有无腹痛、呕血、黑便等胃肠道出血的情况;观察有无尿量减少和肠麻痹发生，警惕休克先兆症状，防止病情向急性出血坏死型胰腺炎发展。遵医嘱用药，在用药过程中要严密观察药效和药物的不良反应。

2.4 管道护理 本例患者病情复杂，留置引流管较多，保障引流管道通畅，使引流液及时引出，是患者康复的关键。

2.4.1 妥善固定引流管是有效引流的前提 本患者病情复杂，管道较多，根据各管道目的不同，妥善安置，长短适宜，使管道有效使用，以不妨碍患者休息及活动为度，防治其牵拉引流管，导致滑脱。同时避免管道受压、扭曲、滑脱及堵塞;经常巡视该患者，以防止或及时发现管道脱落。

2.4.2 引流通畅是控制感染的关键 保证有效引流，防止管道受压、扭曲、折转成角，同时要注意引流管的固定部位，避免移位或变换体位时脱落;患者管道引流不畅时，可出现呕吐、发热，要及时报告医生;如果导管阻塞用生理盐水进行管道冲洗，可预防和控制感染的发展，冲洗中注意严格无菌操作。

2.4.3 引流液的观察 ①准确记录冲洗与引流量，密切观察引流液的性质、颜色、有无坏死组织，发现异常及时报告医生;②腹腔引流管冲洗时保持冲洗液均匀滴入，同时根据引流液的性质调整滴入量;③引流时间依据病情而定，待患者病情稳定3 d以上，腹腔引流液每日少于10 mL，且颜色清亮无浑浊，可考虑拔管。

2.5 预防感染 保持引流管、伤口或黏膜接触部位的清洁，注意伤口的渗出情况，引流管周围皮肤要定期消毒。更换引流袋时要注意无菌操作，且引流袋的放置位置应低于腹壁置管处，防止引流物逆行造成逆行感染。

2.6 营养支持 术后立即禁食、禁水。禁食期间，于静脉每日补充氨基酸250 mL、脂肪乳250 mL供应热能;大量补液，并记录24 h出入量，保证每日补液量3 000～4 000 mL，补充电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。胃管拔除后，空肠造瘘管灌注米汤等营养物质。患者体温、血象、血淀粉酶正常，无腹痛、腹胀，开始遵医嘱给予流质、半流质低脂饮食。

2.7 中医外治法护理 于围手术期进行艾灸足三里、内关、合谷等穴，定穴准确后，将艾条点燃，靠近穴位熏烤，艾条距穴位约3 cm，如局部有温热舒适感觉，就固定不动，或如雀啄状，名曰“雀啄灸”。每穴每次灸5～10 min，以灸至局部稍有红晕为度，每天1次，术前1 d开始灸至术后第2天。促进术后早日康复。

本例患者行ERCP加EST取石术后并发急性胰腺炎等多种并发症，病情危重，得到及时诊断和积极进行外科手术、中医药等综合治疗，以及细致周到、优质全面的护理，促使患者尽快康复，住院期间生活质量提高，加上患者为年轻女性，身体素质较好，使病情在短期内得以控制。

ERCP是诊断与治疗胆道、胰腺疾病的一个重要手段，但不可避免地会引起一些并发症，严格掌握ERCP治疗的指征，做好术前预防，术后及时有效处理，可以降低ERCP并发症的发生率，提高ERCP的安全性，提高患者生活质量。

[1]Fisher L，Fisher A，Thomson A.Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients[J].Gastrointestinal Endoscopy，2006，63(7):948－955.

[2]周志云.治疗性经内镜逆行胰胆管造影术后并发症急性胰腺炎的护理[J].护理研究，2008，3(22):628 －629.