腔镜甲状腺切除术的临床研究进展

林伟鹏

(广西武鸣县人民医院普外科，武鸣县 530100)

甲状腺疾病是一种多发性疾病。发病人群中以30～50岁的中青年女性为多。由于发病人群的这一特性，腔镜甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy，ET)便随着人们生活质量的提高和对美容要求的提升而应运而生，并迅速发展为一门新技术。相对传统甲状腺手术(conventional thyroidectomy，CT)而言，ET不仅符合安全有效的基本要求，而且具有切口小、创伤小、恢复快、痛苦少等优点[1]。国内较早从事腔镜外科的专家罗健[2]和胡三元[3]分别于2001年、2002年成功报道了8例和2例腔镜甲状腺良性肿物切除手术。目前，腔镜技术在国内得到了广泛的开展和推广，本文就ET的临床研究进展综述如下。

1 手术适应证与禁忌证

1.1 适应证 一般因医院的腔镜技术水平及医生的甲状腺手术经验而异，具有一定的相对性。目前临床上总结的适应证为:①甲状腺单发结节最大直径≤3 cm;②甲状腺容积≤20 mL;③良性或低级滤泡性病变;④低度恶性的乳头状腺癌[4];⑤甲状腺实质性单结节最大直径≤6 cm;⑥Ⅱ度肿大以内的原发或继发性甲亢;⑦无淋巴结转移、无局部侵犯的低度恶性的甲状腺癌等。Miccoli等[5]认为，行腔镜甲状腺手术的患者，甲状腺单发结节最大直径≤3 cm，且为良性;而Hong等[6]通过无气腹方式，胸骨前径路，成功切除肿块直径≥4 cm。王存川等[7]认为行腔镜甲状腺手术时，甲状腺实质性单结节最大直径应≤6 cm，囊性结节直径则可以≥6 cm。杨彦等[8]以直径5 cm的甲状腺结节作为初期开展手术的上限，并发现较小的甲状腺结节在手术中较易进行，安全性较好，结节所位于的部位对手术的影响关系不大。当前国内文献报道一般认为甲状腺实质性单结节最大直径≤6 cm，国外报道最大直径为8 cm。目前虽然对甲状腺结节最大直径还没有统一的标准，但国内外专家普遍认为以直径≤6 cm为佳。

1.2 禁忌证 禁忌证是ET发展中的制动器。禁忌证有甲状腺恶性肿瘤、难以纠正的凝血机制障碍、甲状腺功能亢进、大于6 cm的甲状腺肿、有颈前手术史者等。随着腔镜技术的进步，禁忌证范围会变窄。

2 手术操作方法

2.1 术前准备 ①术前准备中最重要的是判断甲状腺疾病的性质、手术适应证和禁忌证;因此，术前应详细询问病史，完善术前检查。②心理准备:患者对手术的了解较少，心理负担较大，担心腔镜手术成功率、安全性、费用的问题;因此，医务人员在术前应耐心讲解手术过程以及术后恢复情况、美容效果，减轻患者心理压力，同时把腔镜手术与传统手术的优缺点介绍给患者，使患者能以良好的心态配合手术。③对手术体位的练习，要从病人入院开始，指导病人进行适度的头颈过伸位的练习。④手术区域皮肤准备。⑤胃肠道准备等。

2.2 手术径路及操作方法 目前，ET径路根据手术空间的建立途径不同大致可分为四类:颈部三孔径路、锁骨下径路、腋窝径路、乳晕径路。颈部三孔径路最初由德国Gagner等[9]创立，在胸骨切迹上方正中做25 mm切口，沿颈白线切开带状肌，用手指钝性分离气管前筋膜，置入腔镜，在其监视下，用常规器械及腔镜器械操作。锁骨下径路2002年由Oshima等[10]报道，在肿瘤侧锁骨下做10～15 mm切口，向甲状腺方向分离，沿颈阔肌深面游离后，在颈阔肌平面下穿过2条kirscher钢丝，提起固定于L形提拉装置上，建立手术空间，于对侧锁骨下及肿瘤侧颈侧部分别穿刺5 mm trocar进行操作。这两种径路具有手术时间短、操作距离近、分离空间小、创伤轻微、手术空间维持方便等优点，便于开展。但这两种径路多在颈部留有细小的手术瘢痕，美容效果不够理想。Ikeda等[11]报道了腋窝径路，手术操作为悬吊肿瘤侧上肢，使腋窝暴露。在腋窝处做3 cm切口，沿胸大肌筋膜浅层颈阔肌下分离至甲状腺，穿刺12 mm trocar，缝线固定;注入压力为4 mm Hg CO2气体，再置入腔镜，在其监视下于观察孔下方穿刺2个5 mm trocar，置入抓钳、超声刀等腔镜器械。此术式虽然美容效果最好，但不便处理对侧的甲状腺病，使其应用受到限制。2000年Ohgami等[12]报道了乳晕径路，该径路于肿瘤侧乳晕5 mm切口，对侧同一位置做12 mm切口，腔镜直视下穿刺5 mm、10 mm trocar，插入相应腔镜器械。该径路避免了颈部手术切口，美容效果好，并可同时处理左、右侧甲状腺病变，术后颈部无切口，胸部手术瘢痕小，部位更隐蔽，易被内衣遮掩，最符合现代审美观，已被大多数学者所接受，应用最为广泛。其缺点是切口距病灶较远，分离皮肤范围较大，容易出现皮下积液，操作难度和手术创伤较其他路径大。笔者认为，对于具体术式的选择，应根据手术需要、病人的要求、及医生的把握度进行斟酌。

3 并发症及其防治

3.1 特有并发症及防治 皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒、皮肤红肿、淤斑、积液等，是ET特有的主要并发症。韩国Bae等[13]报道，其对1998到2005年期间1 616例采用ET进行手术的患者进行了随访和调查问卷，发现皮肤感觉异样是最常见的并发症。皮下气肿主要是因为CO2注入压力控制不当，或手术时间过长所致。通过控制CO2压力(68 mmHg)可以避免，手术结束后应尽可能地排尽颈前及上胸部CO2气体，以减少CO2的吸收。高碳酸血症和呼吸性酸中毒主要是因为CO2气体在体内潴留产生高碳酸血症，改变NaHCO3/H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。可以通过观察患者呼吸变化，给予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的频率和肺通气量，可以得到纠正。皮肤红肿、淤斑、积液等，这可能与不正确的手术操作，过度损伤皮下脂肪层、皮下小血管或真皮层有关。余振梅等[14]认为，熟悉喉返神经正常解剖和变异，根据病人具体情况进行仔细操作，是避免喉返神经损伤，特别是永久性损伤的关键。赵平武等[15]报道，其对15例患者行经双侧乳晕三孔法腔镜甲状腺手术，术后1例颈部皮肤灼伤，1例胸部出现了皮下积液，认为减少及避免此类并发症的关键在于，熟练掌握甲状腺的解剖结构传统及腔镜操作技术。

3.2 常见并发症 ET的其他并发症与常规手术大致相同，如术中出血、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺功能低下、术后血肿等，其中喉返神经损伤是最严重且最常见的并发症之一[15，16]。喉返神经损伤后会出现声音嘶哑，甚至呼吸困难。究其原因主要有切断、钳夹、牵拉或超声刀热损伤等直接造成的损伤，但由于腔镜的放大作用，术中容易识别喉返神经，从而一定程度上ET较CT误损伤发生率低。但李锋等[17]认为，ET由于镜面观察面积小，视野较为狭窄，遇有细小出血更易影响术中操作，损伤喉返神经的可能性较大。无论如何，喉返神经损伤都是甲状腺手术面临的难题之一。为此，大量保护或预防喉返神经损伤的探索研究成为了热点，各家的观点也不尽相同。有学者认为[17，18]术中显露喉返神经是避免损伤的好方法，但王永福[19]认为，显露过程增加了损伤的可能性。笔者认为，是否显露喉返神经不能一概而论，应根据手术熟练度和患者的具体情况而定。

4 手术评价

4.1 疗效评价 ET瘢痕隐蔽，达到了很好的美容效果，患者术后疼痛轻，住院时间短，术后恢复快，术后并发症无明显增加，得到了患者和医务人员的充分肯定。庞泓等[20]对47例ET与CT疗效进行比较，发现术后住院时间、疼痛评估ET组均优于CT组。而术后并发症ET组与CT组相比，差异无统计学意义。ET的疗效得到了充分肯定。

4.2 安全性评价 尽管ET具有很好的美容效果，手术疗效评价也高，但其手术需在皮下建立空间和CO2气体灌注，对组织增加损伤。组织受到损伤后，机体就会对内外环境刺激做出非特异性生理反应，即应激反应，白细胞、C-反应蛋白常作为应激反应的监测指标。Lombardi等[21]通过临床随机对照研究，对围手术期白细胞和C-反应蛋白进行监测，结果发现ET与CT手术应激反应的大小差异无统计学意义。手术会对机体造成创伤，机体创伤会引起免疫力的下降，在一定的范围内，手术创伤越大，机体免疫功能受损就越严重。孙志刚等[22]对ET与CT对机体免疫功能的影响进行了研究，分别于术前1 d、术后第1天、第2天和第3天采集外周静脉血，流式细胞仪检测外周血淋巴细胞亚群(CD3、CD4+和CD8+T淋巴细胞比例)，免疫散射比浊法测定免疫球蛋白(IgA、IgG和IgM)，C-反应蛋白(CRP)及补体C3、C4含量。结果两组中CD3、CD8+T淋巴细胞和补体C4在术后1 d较术前均明显下降，IgG和补体C3在术后1 d和2 d较术前均明显下降，CRP在术后1 d和2 d较术前均明显上升;但两组间，各免疫指标的变化差异无统计学意义。认为两组对机体免疫功能均有一定程度的抑制作用，但差异无统计学意义。因此，从机体的应激反应和机体免疫力的变化情况来比较，ET并没有增加对机体的损伤。从手术操作上看，虽然ET需要在胸、颈部皮下分离来制造手术空间，但是在胸、颈部筋膜浅、深层之间潜行进行，两层之间为疏松结缔组织，易于分离和推进，这也许是ET没有增加机体损伤的主要原因。

4.3 患者主观评价 随着生活质量的提高，人们除了注重生理创伤降低之外，心理感受也是一个重要指标。甲状腺术后暂时性的声音改变和吞咽不适会给患者带来心理负担和焦虑的 心情[23]。易占波 等[24]通 过 症 状自评量表(symptom check list 90，SCL-90)研究患者甲状腺术后1个月内的心理状况，ET组患者SCL-90躯体化、人际关系、焦虑、抑郁4个因子评分明显小于CT组(P＜0.05)，ET组术后颈部不适及吞咽困难发生率明显小于CT组(P＜0.05)，ET组术后患者的心理状况明显好于CT组。ET能降低术后吞咽不适及颈前区活动不适的发生率，颈部无手术瘢痕、美容效果好等，符合人们对美的追求，亦可称为“心理微创”手术。这也是此项技术得到迅速发展和推广的关键原因之一。

近十几年来，ET从无到有，作为一种全新的手术方式，处在早期的发展期，并逐步走向成熟[25]。目前，ET还存在许多不足之处，如需要先进的器械，对手术医生要求高，不仅要有丰富的传统甲状腺手术经验，更需要内镜手术技能，手术过程复杂，手术准备时间长，医疗费用高等。但ET是甲状腺手术的一种革新，具有颈部无手术瘢痕、美容效果好、颈部皮肤神经损伤少或不被损伤、麻木及感觉异常极少发生、颈部皮瓣游离较小、吞咽不适程度较轻等优点，最重要的是，其满足了当前女性对美的追求心理，能满足患者的主观心理需要，是一个具有鲜明时代性的产物。相信随着腔镜技术的进步和器械设备的改进，腔镜甲状腺切除术会得到更好的完善，腔镜甲状腺切除术将得到更广泛的推广和使用，必将会有更多的甲状腺疾病患者可以享受到此项技术带来的优越性和好处。

[1]高志强.甲状腺良性病变应用腔镜切除与传统手术切除效果比较[J].中国现代医生杂志，2011，49(1):15 －16.

[2]罗 健，黄 原，陈旭辉，等.甲状腺良性肿物腔镜下手术切除的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2001，6(2):70 －72.

[3]胡三元，亓玉忠，李 波，等.腹腔镜甲状腺良性肿物切除术2例[J].腹腔镜外科杂志，2002，7(2):91 －93.

[4]靳小建.乳晕径路腔镜甲状腺手术的应用和进展[J].微创医学，2010，5(2):156 －157.

[5]Miccoli P，Berti P，Raffaelli M，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy[J].Am J Surg，2001，181(6):567 －570.

[6]Hong YJ，Kim WS，Koh YW，et al.Endoscopic thyroidectomy via an axillo-breast approach without gas insufflation for benign thyroid nodules and micropapillary carcinomas:Preliminary results[J].Yonsei Med J，2011，52(4):643 －654.

[7]王存川，陈 鋆，胡友主，等.内镜甲状腺切除术150例[J].中华外科杂志，2004，42(11):675 －677.

[8]杨 彦，崔 明，方荣新，等.经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术[J].中华腔镜外科杂志，2010，3(1):7 －10.

[9]Gagner M.Endoscopic subtotal parathytoidectomy in patients with primary hyperpara-thyroidism[J].Br J Sury，1996，83(6):875.

[10]Ohshima A，Simizu S，Okido M，et al.Endoscopic neck surgery:current status for thyroid and parathyroid diseases[J].Biomed Pharmacother，2002，56(1):48 － 52.

[11]Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et al.Endoscopic resection of thyroid tumors by axillary approach[J].J Cardiovasc Surg，2000，41(5):791－792.

[12]Ohgami M，Ishii S，Arisawa，et al.Scarless endoscopic thyroidectomy:breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10(1):1 －4.

[13]Bae JS，Cho YU，Sung CY，et al.The current status of endoscopic thyroidec-tomy in Korea[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，3(18):231－235.

[14]余振梅，徐 海，李 永.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].解剖与临床，2004，9(3):160 －161.

[15]赵平武，鲍 峰，王 东.经乳晕入路行腔镜甲状腺切除术的应用价值[J].腹腔镜外科杂志，2011，15(4):265 －267.

[16]何敏霞.230例甲状腺术中喉返神经损伤的分析[J].福建医药杂志，2009，2(3):45 －48.

[17]李 锋，张福维，张 兴，等.喉返神经解剖在迷你腹腔镜甲状腺手术中的应用[J].广西医科大学学报，2007，24(1):112 －113.

[18]乔维军.良性甲状腺肿瘤手术喉返神经损伤原因及预防[J].中国普通外科杂志，2011，5(2):105 －108.

[19]王永福，陈建超.甲状腺手术中喉返神经损伤原因分析[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10(3):229－23.

[20]庞 泓，王金林，骆松辉.47例内镜甲状腺手术与传统手术的疗效比较[J].中外医疗，2009，15(1):20 －21.

[21]Lombardi CP，Raffaelli M，Princi P，et al.Safety of video-assisted thyroidectomy versus conventional surgery[J].Head Neck，2005，27(1):58－64.

[22]孙志刚，陆 涛，卢榜裕，等.腔镜与传统甲状腺手术对机体免疫功能的影响[J].中国微创杂志，2009，5(1):18 －21.

[23]Lombardi CP，Raffaelli M，D’Alatri L，et al.Voice and swallowing changes after thyroidectomy in patients without inferior laryngeal nerve injuries[J].Surgery，2006，140(6):1026 －1034.

[24]易占波，丁国平，陈 平.腔镜与传统甲状腺切除术后患者心理状况的比较[J].实用医学杂志，2009，25(4):574 －576.

[25]Tan CT，Cheah WK，Delbridge L.“Scarless”(in the neck)endoscopic thyroidectomy(SET):an evidence based review of published techniques[J].Word J Surg，2008，32(7):1349 － 1357.